2011惠州大亚湾医疗保险报销办理程序

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1、大亚湾区基本医疗保险待遇核发办理程序一、参保对象及缴费标准（一）参保对象1、职工医保：社会基本医疗保险覆盖本市辖区内用人单位全体职工、灵活就业人员和社会申办退休人员，在本市办理就业登记的港澳台人员，可依照本办法参加职工医保。2、居民医保：本市户籍全体居民和在本市各类全日制普通高等学校、科研院所就读的全日制研究生和本专科学生及中等职业技术学校和技工学校就读的全日制学生；因生产经营确有困难的国有、集体企业在职职工（以下统称“困难企业人员”），可依照本办法参加居民医保。（二）职工缴费标准1、综合医保：用人单位按参加综合医保职工工资总额的6.5%，职工个个按本人月平均工资的2%缴

2、费。2、住院医保：用人单位按全市上年度社平工资的2%缴费，职工个人不缴费。3、补充医保：所有参加职工医保的应按全市上年度社平工资的0.5%按月缴费。4、企业、民办非企业单位、个体工商户和灵活就业人员及社会申办退休人员可以根据实际选择参加综合基本医疗保险或住院基本医疗保险。（三）居民缴费标准1、A档：每人每年缴交30元。2、B档：每人每年缴交150元。二、医疗保险待遇参保人自参保缴费的次月起，享受医疗保险有关待遇。参加居民医保的，应在每年的10月1日起至12月31日止，缴纳下一年度的医保费。参保人自欠缴医保费的次月起，停止享受医保待遇。（一）、个人账户划入的比例及用途：（1

3、）参加综合基本医疗保险的职工划入个人账户的比例：35周岁（含35周岁）一下的职工按本人缴费工资的3%划入。35周岁以上至45周岁的职工按本人缴费工资的3.3%划入，45周岁以上至退休前的职工按本人缴费工资的4%划入，退休人员按本人缴费工资的4.5%划入。（2）公务员医疗补助费划入个人账户比例：单位为其缴纳的公务员医疗补助费全部划入跟人账户。（3）参保职工的医疗保险个人账户，可以支付其本人和家庭成员在定点医疗机构门（急）诊或零售药店配药所产生的医疗费用。个人账户支付不足时，由参保人自负。（4）医疗保险个人账户归本人所有，实行定点刷卡消费，可用于支付住院费中个人自付费用或用于

4、支付定点门诊、药店所发生的医疗费用；个人账户终身积累不能提前现金，参保人因调离本区或者死亡可继承或一次性兑付。（二）、门诊待遇1、办理流程参保居民应就近选择一家乡镇卫生院（含所辖区行政村卫生站）或社区卫生服务中心（一级基层卫生服务机构）；参保职工可选择一家一级基层卫生服务机构或二级、三级定点医疗机构作为本人门诊首诊医疗机构（以下简称“门诊定点机构”）。门诊定点机构一经选定一年不变，参保人可根据本人实际情况在每年的9月至12月选择下一年度的门诊定点机构。2、参保人员因病在门诊定点机构发生符合规定的门诊医疗费用，医保基金根据参保人的参保方式和缴费标准的不同，按以下不同标准支付

5、：门诊待遇标准（表一）项目报销比例年限额次限额一级医院二级医院三级医院转诊（急诊）城镇职工800元120元80%50%40%降10%城镇居民A档300元30元30%转诊（急诊）30%限额20元B档600元60元60%转诊（急诊）40%限额40元门诊费用报销：参保人应在选定的门诊定点机构就诊，结算时只需支付应由个人支付的费用即可。参保人经本人选定的门诊定点机构转诊（含急诊）到本市行政区域内的其他定点医疗机构门诊就诊的，医疗费用先由个人垫付，参保人应在就诊之日起60日内凭疾病诊断证明书、门诊病历、有效医疗费用票据、医疗费用明细清单，门诊转诊还需提供转诊证明和本人身份证复印件（

6、核对原件）等资料到本人选定的门诊定点机构办理报销手续。经门诊定点机构转诊的参保人，在规定的时间内只能报销当次的门诊医疗费用。（三）、住院待遇市内定点住院办理流程1、参保人员因病需要在市内定点医院住院治疗时，须向主诊医生出示本人身份证，经医生确认身份并填写《惠州市社会基本医疗保险住院通知书》后，在医院住院登记处的社保窗口办理住院手续，出院时只须结算应由个人支付的费用并在《社会基本医疗保险医疗费用报销计算表》上签名确认，即完成出院结算手续。在区内未实行电脑联网的定点医疗机构住院和异地住院的，在出院60天内凭出院疾病诊断书、原始有效医疗费用发票、住院费用明细清单、银行存折账号复

7、印件、本人身份证或户口簿复印件到区医保经办机构办理费用报销手续。2、参保人因病住院发生符合规定的医疗费用（含办理住院手续前发生的急诊、留院观察费用），按参保方式和缴费标准的不同，享受相应的医保待遇。住院待遇标准（表二）项目基本医疗保险报销比例年限额一级医院二级医院三级医院按规定转诊外定点医院超年限后报销比例（补充医疗）自行转诊市外定点医院自行转诊市外非定点医院在职职工12万元90%90%90%70%50%退休职工95%95%城镇A档8万元80%60%40%按市内同级医院标准0基金支付比例减少15%居民B档10万元85%75%6