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《云南省完善医疗保险异地就医服务管理的现实选择》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、保险研究2010年第5期应用研究INSURANCESTUDIESNo.52010云南省完善医疗保险异地就医服务管理的现实选择李妍熊武(1.云南财经大学,云南昆明650221;2.云南省医疗保险管理中心,云南昆明650221)[摘要]现行的城镇职工医疗保险制度存在统筹层次低、统筹地区多、地区之间的医保政策和待遇标准以及管理办法各不相同的情况,随着人口流动性的不断增大,异地就医数量日益增加,异地就医和医疗费用结算等方面矛盾重重,一定程度上影响了制度的公平性。本文以云南省为例,在抽样调查的基础上分析了异地就医服务管理的现状,针对突出
2、问题,提出了改进的对策和建议。[关键词]异地就医;服务管理;异地持卡结算[中图分类号]F840.32[文献标识码]A[文章编号]1004-3306(2010)05-0027-08一、问题的提出与传统的公费医疗和劳保医疗相比,现行城镇职工医疗保险制度扩大了覆盖范围,将城镇所有用人单位及其职工全部纳入基本医疗保险;建立了新的筹资机制,基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳;建立了社会统筹和个人帐户相结合的管理模式,明确划分统筹基金和个人帐户的支付范围和支付办法;基本医疗保险管理和服务实现了社会化。在现行医疗保险经办体制下,统筹地区内参保人员持卡就
3、医、医疗费用结算等服务管理都比较方便、快捷、规范。但由于统筹层次低,统筹地区多(全国共有2600多个统筹地区、云南省有147个统筹单位,大部分以县级统筹为主),统筹地区之间的医保政策、待遇标准和管理办法各不相同,形成割据状态;随着人口流动性的不断增大,异地居住、异地就业人数日益增多,异地就医数量日益增加,加之医保信息系统尚未实现全省性的整合和联网,参保人员异地就医时,在身份识别和医疗费用结算等方面矛盾重重,无法在较大范围内实现风险共担,也在一定程度上影响了制度的公平性。异地就医是基本医疗保险参保人员因异地安置、工作和转诊等原因发生的就医、购药,是
4、一种跨统筹区的就医行为。近年来,伴随着参保人员的快速增加以及就业模式的剧烈变化,跨统筹区的异地就医行为更加凸显,并呈现出形式多样化、人群分散化、内涵复杂化等趋势。据相关资料统计,我国各统筹地区异地居住的参保对象有450万人,2006年全国异地住院医疗费用约为90亿元。根据对我国部分医疗保险统筹地区的调查,异地定居人员约占统筹地区参保人员的1%~13%,各类异地就医的基金支出占统筹地区基金总支出的1.3%~40%。!二、当前异地就医服务管理的基本模式传统经办体制下,全国各地对异地就医的医疗管理服务一般有四种管理模式,即医保经办机构直接经办、委托定点医
5、院协议管理、经办机构间的相互委托和区内定点区外托管。(一)经办机构直接办理由统筹地区经办机构直接管理,经办机构仅与参保对象发生关系,不介入医疗机构对参保人员的医疗服务,参保人员的待遇支付采取凭票报帐制。此种管理模式的优点在于操作较为简便,医疗消费由参保人员自主选择,病人费用意识较强,管理成本低。不足之处是由于信息、主体等的不对称,参保人员和医保经办机构对异地医疗行为缺乏有效的监管,欺诈、骗保等现象时有发生;医疗费用由参保人员全额垫付,并且报销过程[作者简介]李妍,云南财经大学财政与经济学院副院长,教授;熊武,云南省医疗保险管理中心主任。∀
6、27∀较长,待遇支付不及时,给参保人员增添了负担。(二)定点医院协议管理由经办机构根据参保人员异地居住情况和意愿,直接选择定点医院并与之签定医疗服务协议进行管理。其优点在于对医疗机构按协议实行联动管理,加强了对医疗机构的监管,保障了参保人员的医疗待遇,参保人员不必全额垫付医疗费用。不足之处是医保经办机构管理要面对众多异地医疗机构,相应要增加结算、监管等方面的设备和手段的投入,管理成本加大;各地医保政策的差异性使得医疗机构在操作上难度增加,容易造成医院医疗服务行为的趋利性,导致同病种不同治疗,同治疗不同费用,同费用不同待遇;经费包干到医院难以提升
7、医院对病人的医疗服务质量。(三)经办机构委托管理指经办机构与经办机构之间采取委托方式进行协管。异地就医人员由居住地的医保经办机构负责管理,待遇标准执行所属地的医疗保险待遇。医保经办机构之间不发生基金往来,参保人员就医时需全额垫付医疗费用,经居住地医疗保险经办机构审核验证后,回所属地办理报销手续。该模式整合了医疗保险的监管资源,构建了比较全面的管理服务网络体系,有利于人员流动和资源共享。但在目前各地医保政策不统一、操作流程不一致、信息系统不对接、医保基金不流动的情况下,医疗保险经办机构增加了额外的工作量,管理成本高,协调难度大,结算程序较复杂;医疗监
8、管与基金支付相互脱节,就医地医保经办机构的协管缺乏积极性、主动性和责任感;病人仍需全额垫付医疗费用,并没有从根本上减轻病人
