东北育才学校创新实验班选拔录取方案

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1、2014年青岛二中“创新人才培养实验班”报名申请书报名序号: (如是直升生请填写直升生编号:)姓名性别中考成绩照片初中毕业学校是否团员担任职务健康状况通讯地址邮政编码联系电话父母姓名及工作单位父亲母亲初中阶段学习情况科目语文数学外语物理化学政治体育综合素质评价初三第一学期初三第二学期初中阶段科学、技术、工程等特长项目获奖(市级及以上)情况(所有获奖情况均需上交原件和复印件)活动名称获奖等第发证单位获奖日期(表格不够,可扩充)自荐申请书(300字以内)(手写,可附页)考生:(签名)____________家长:(签名)___________

2、__20  年  月  日

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