年度放射源（射线）申报表

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1、表一放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告表填表日期年月日单位名称（盖章）法定代表人单位地址联系电话辐射安全许可证编号辐射安全许可证有效期持证责任人联系电话持《广东省辐射工作人员培训合格证》工作人员名册姓名合格证编号姓名合格证编号姓名合格证编号放射源（射线装置）管理制度有（）无（）辐射事故应急预案有（）无（）放射源（射线装置）使用程序有（）无（）工作人员安全培训制度有（）无（）放射源（射线装置）安全责任书有（）无（）放射性标志有（）无（）放射监测仪器有（）无（）个人剂量计数量（）台说明：①未取得辐射安全许可证原因②放射源（射线

2、装置）工作场所是否变更③辐射事故情况填表人：审核人：表二放射源台帐单位名称（盖章）填表日期年月日序号放射源名称核素名称出厂活度放射源编码使用情况（√）安放或贮存位置市环保局环评审批日期在用闲置废弃123456789101112131415填表人：审核人：表三射线装置台帐单位名称（盖章）填表日期年月日序号射线装置名称规格型号最大管电流使用情况（√）安放或贮存位置市环保局环评审批日期备注在用闲置废弃12345678910111213填表人：审核人：注意：核技术利用单位需在每年1月31日前将表1、表2及上年度核技术项目环境辐射监测报告（复印件

3、）及辐射工作人员个人剂量报告（复印件）报所辖区、市环保局及江门市环境保护局。