放射源与射线装置安全和防护年度评估报告表

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1、放射源与射线装置安全和防护年度评估报告表（年度）一、辐射工作单位基本信息单位名称：法定代表人（或负责人）：电话：单位地址：联系人：电话：传真：E-mail：辐射安全许可证号：粤环辐证【】许可种类与范围：有效期至：二、辐射安全与防护辐射安全与防护管理机构名称：负责人：学历：专业：电话（手机）：辐射工作人员数量：取得相应环保培训合格证人数：个人剂量监测人数：三、放射源及射线装置在用放射源：总数：（枚）其中Ⅰ类源：枚Ⅱ类源：枚Ⅲ类源：枚Ⅳ类源：枚Ⅴ类源：枚废旧放射源：Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类源：枚处理情况：废旧放射源

2、：Ⅳ类、Ⅴ类源：枚处理情况：在用射线装置：总数：台Ⅰ类：台Ⅱ类：台Ⅲ类：台销售放射源或射线装置情况：2013年共销售放射源/射线装置枚/台（内打√）———5———四、年度评估自查（自查务必仔细核对！填报务必确保真实！隐患务必及时整改！）自查项目：（在“是”“否”栏打√）是否（一）辐射防护管理机构与辐射工作人员情况1、辐射防护机构是否设立，并指定专人负责2、辐射工作人员及培训证过期的人员是否参加辐射工作人员培训3、操作人员是否落实个人剂量检测与职业健康体检（二）档案与台账情况是否1、单位名称、、地址、法人

3、是否变更变更后是否办理许可证变更手续2、是否有新建、改建、扩建核技术应用项目未办理环评手续3、是否有改建、扩建项目未变更《辐射安全许可证》4、是否有新建、改建、扩建核技术应用项目未申请环保“三同时”验收5、管理所需的台账有否正常记录（维修记录、计量检测等）（三）规章制度执行情况是否1、辐射安全管理规定2、操作规程3、设备维护与维修制度4、监测方案5、辐射工作人员健康管理制度6、辐射工作人员个人剂量管理制度7、辐射工作人员培训/再培训管理制度8、辐射事故应急预案（四）辐射应急预案的执行情况是否1、有否发生

4、过辐射事故和误照射事故———5———2、辐射工作人员是否熟悉环保部门应急电话12369、公安部门应急电话110，卫生部门应急电话1203、是否配备并能正常使用辐射监测仪器和防护器材（无须配备的选否）4、有否发现辐射污染与辐射异常情况5、是否进行过应急演习6、最近一次辐射监测是何时：年月日（五）警示标志与安全防护装置的情况是否1、是否正确悬挂规范、醒目的电离辐射警示标志2、屏蔽设施、安全连锁、工作指示灯等安全防护装置是否正常3、移动、使用放射源与射线装置时是否设置控制区与监督区（六）放射源的安全与防护（无

5、放射源的单位不需填写）是否1、放射源的保管是否有专人负责2、是否建立放射源使用台账3、不在用的放射源是否有安全暂存设施4、放射源库是否设置双人双锁5、是否曾有或现有退役的放射源6、退役的放射源是否安全送贮（上一项选“否”的该项也选“否”）7、是否安装使用放射源在线监控系统8、放射源清单：（表格不够可增行）装置名称（测厚仪/料位计/核子秤等）放射源核素名称活度放射源编码使用场所———5———（七）开放性放源工作场所的安全与防护情况（无开放源的单位不需填写）是否1、放射性废物是否使用标准的废物桶妥善盛放2、

6、是否将废物分类存放3、存放时间是否达到十个半衰期4、是否配备监测仪器5、是否定期自行监测或委托环境监测机构监测6、是否建立放射性废物存放与排放台账7、开放性放射性同位素清单：（表格不够可增行）放射源核素名称操作场所级别物理/化学形态简要使用流程计划处理方案（八）射线装置的安全与防护情况（无射线装置的单位不需填写）是否1、射线装置的变更是否报环保部门批准或备案2、防护设施、警示设备（声光报警）、联锁设施、紧急停机设施是否满足要求3、医用X射线机机房通风是否良好机房内是否留存不相关的杂物4、生产、销售射线装

7、置是否建立销售台账5、销售射线装置的对象是否持证、是否在许可范围内如无相应许可证，是否已取得环评批文———5———6、射线装置清单：（表格不够可增行）序号射线装置名称型号装置类别数量用途（九）报告单位还须提交以下材料：1、核技术应用项目环境影响评价文件审批批复（复印件）；2、核技术应用项目竣工验收验收意见（复印件）；3、辐射安全许可证正、副本（复印件）；4、辐射工作场所环境监测情况（复印件）；5、辐射工作人员本年度个人剂量检测数据（复印件）；6、辐射工作人员培训合格证（复印件）。———5———