福州市某区社区健康档案规范化管理现状分析与对策

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1、福州市某区社区健康档案规范化管理现状分析与对策醒刘小梅郑振俭福建卫生职业技术学院福建医科大学公共卫生学院A的：丫解福州市某区社区健康档案的规范化管理现状，为其未来发展提供建议;方法:对福州市某区10家社区卫生服务中心的电子健康档案进行抽样调査，对档案的完整性与动态使用情况进行描述性统计分析;结果:居民健康档案完整性较好，但档案的动态使用率低，高血压、糖尿病患者规范化管理情况不甚理想；结论:群众不配合、管理不到位等多方面原因造成社区健康档案管理不够规范，建议保证建档数量的同时，要更加注重档案的质量和使用效率，让健康档案更好的为居民服务。关键词：福州市;健康档案;规范

2、化;楼烨（1986-），女，浙江杭州市人，，实习研究员。收稿曰期:2017-07-25Received：2017-07-251资料来源与方法1.1调查对象和方法采用分层随机抽样的方法，于2017年1月对福州市某区10家社区卫生服务屮心的电子健康档案进行抽样调查。每个中心抽30份电子健康档案，其中10份为2016年新建档案，检查档案的完整性，20份（包括10名一般居民、10名重点服务人群（4名高血压患者、4名糖尿病患者、2名老年人），为2016年以前建立的档案，检查档案的动态使用情况。本次共抽取300份电子健康档案。1.2调査内容本次调杳的主耍内容为居民健康档案的完

3、整性和居民健康档案的动态使用情况。完整性指居民个人基本信息表填写情况（主要包括姓名、性别、出生日期、联系电话、血型、药物过敏史、既往史、家族史、残疾情况等，漏项或错项在2项及以上则为不合格）和健康体检表填写情况（主要伍括体检H期、症状、一般状况、生活方式、脏器功能、査体、现存主要健康问题、主要用药情况、健康评价、健康指导、危险因素控制等，漏项或错项在3项及以上则为不合格）。动态使用情况指2016年是否有动态记录以及动态记录的种类（主耍包括健康档案体检记录（建档体检除外）、随访记录、就医诊疗记录等）。2结果2.1居民健康档案完整性居民健康档案完整性情况见表1。从表屮

4、可以看出，在居民个人信息表的填写方面，不合格率仅为3.0%（个人基本信息漏项或错项在2项及以上则为不合格），错漏项大多数为血型和联系电话;而在健康体检表的填写上，不合格率则为10.0%，且由于健康体检表信息缺失导致的不合格率多达70%。错漏项主要存在于现存主要健康问题、健康评价、健康指导等方面。表1居民健康档案的完整性下载原表2.2居民健康档案动态使用情况本次共调查一般居民100人、高血压糖尿病患者80人、老年人20人，共计200份2016年以前建立的档案以检查其动态使用情况。从表2可以看出，一般居民对健康档案的动态使用率最低（无动态使用记录档案占82.0%），其

5、次是老年人（无动态使用记录档案占75.0%），高血压糖尿病患者对健康档案的动态使用率最高（无动态使用记录档案占12.5%）。从居民对健康档案的动态使用情况看，一般居民主要为就医诊疗（占16.0%），高血压糖尿病患者主要为随访（占72.5%），老年人主要为健康体检（占25.0%）。表2居民健康档案动态使用记录种类下载原表2.3高血压、糖尿病患者健康档案的规范化管理情况根据《国家基本公共服务规范》要求，对原发性高血压、2型糖尿病患者，每年耍提供至少4次面对面的随访并进行1次较仝面的健康检杳。本次调杳的80名高血压糖尿病患者，只有62名患者有进行管理（占77.5%）。其

6、中，按照服务规范要求进行规范化管理（健康体检+随访）的人数较少（仅为37.1%）,大部分患者以单一的管理方式为主，其中只进行随访的患者人数最多（占56.5%）。且在这些规范化管理的患者中，还存在随访方式单一（有些患者仅进行电话随访）、随访次数不足（＜4次）等问题。表3高血压、糖尿病患者健康档案的规范化管理情况［n（%）〕下载原表3讨论3.1居民健康档案合格率高，档案建立成效显著从本次调査的结果来看，无论是居民个人信息表还是健康体检表，二者的合格率都高达90%以上，说明随着建档工作的不断开展与深入，档案的建立已趋于完善和规范。但是，错漏项的存在也在所难免。例如部分居

7、民不愿意透露个人联系电话，导致档案后期的跟进与维护出现困难;乂或者由于部分居民不愿意参加健康体检，导致健康体检表信息缺失较多等。3.2档案动态使用率低，后期更新与维护难度较大从工作人员的角度来看，为丫完成考核指标，其对大多数居民的档案资料只是一次性输入，而在档案后期的更新和维护上却差强人意，使得不少档案成为只能反映当时社区居民健康状况的“死档”（本次调查无动态使用记录的档案占35.7%）。从居民的角度来看，首先，由于高血压糖尿病病人到社区卫生服务中心就诊的次数相对频繁，其对社区卫生服务的依从性相对较好，因此此类人群对健康档案的动态使用率最高（大多数体现在随访上）；

8、其次，身体