上海市公共卫生优秀学科带头人培养计划申请书

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1、申请类别（请打√）□优秀学科带头人□优秀青年人才上海市卫生系统优秀人才培养计划申请书姓名所在单位通讯地址主管部门联系电话手机号码电子信箱填写日期上海市卫生局制12填写说明一、根据申请书要求，逐项认真填写，留空部分请填无。二、表达要明确严谨，外来语同时用原文和中文表达。三、本表各栏不够填写时，可自行加页。四、本申请书请用A4纸打印填报，于左侧装订。五、本申请书需提交一式三份，电子文本一份。12一、申请人基本信息表姓名性别民族出生年月政治面貌从事专业专业技术职称行政职务最高学位□博士□硕士□学士所在单位和科室名称所在科室是否重点科

2、室或实验室，具体名称是否导师□博导□硕导□非导师单位地址电话邮政编码家庭地址电话邮政编码电子信箱手机12一、主要学历（填写本科以上学历）起止年月院校名称地点所学专业学历学位二、主要工作经历起止年月单位部门名称地点从事专业任何职12一、国内外主要进修学习经历起止年月单位部门名称地点研修内容任何职二、国内外主要学术或社会兼职学会或单位名称任职职务起止年月12一、申请人专业技能，学术水平介绍包括理论知识水平，业务能力、科研能力、组织管理能力等，以及近五年医疗（预防）、教育和科研实绩。12七、近五年来承担科研项目情况（申报优秀学科带头

3、人请填写作为课题负责人承担局级以上科研项目，申报优秀青年人才请填写作为课题负责人承担本单位以上课题，或作为主要研究人员参与局级以上科研项目）序号项目编号项目名称经费（万元）起止年月项目来源本人排名八、近五年来科技获奖情况序号获奖项目名称来源部门奖励等级获奖年份本人排名12八、近五年来获得专利情况序号专利名称年份授权专利号授权国家或地区本人排名十、近五年发表论文论著情况序号论文论著名称发表时间及期刊卷号、页码影响因子本人排名他引次数12十一、近五年来获得其他奖励或荣誉称号序号奖励或荣誉称号名称来源部门奖励等级获奖年份十二、单位培

4、养计划和措施包括具体培养内容和措施、实施的时间节点，单位予以条件支撑、经费保证等，申请优秀青年人才计划落实的本单位带教导师名字、带教内容12十三、经费预算经费来源预算1、主管部门资助万元2、所在单位资助万元3、其他渠道资助万元合计万元经费支出预算支出科目数量单价（万元）金额（万元）备注/计算依据合计12十四、单位审核意见对申请者医教研能力和水平、发展潜力，对培养计划的管理支撑及经费保障等签署具体意见单位负责人签章单位公章年月日十五、主管部门审核意见对是否同意申报，对申请者资助经费及所需人力、物力条件保障等签署具体意见主管部门负

5、责人签章单位公章年月日12十六、上海市卫生局意见单位公章年月日12