陈晗忆-支气管肺炎

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1、南　平　市　第　一　医　院病历记录单姓名陈晗忆科室小儿科病区小儿科区床号小儿44床住院号数00330249入院记录姓名：陈晗忆　　性别：女　年龄：65天职业：无　　籍贯：南平　　民族：汉族婚姻：未婚　　　过敏史：未发现　　　工作单位：无家庭住址：南平市樟湖下板建设南路208号病史叙述者：患儿母亲　可靠程度：可靠　　　　　　　　　　　　　　　　　　　病史采集日期：2010年12月21日10:30时入院日期：2010年12月21日10:30时记录日期：2010年12月21日11:00时主　诉：咳嗽、咳痰伴鼻塞、流涕9天。现病史：缘于入院前9天无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵

2、发性单、双声咳，痰色黄，粘稠，量多，不易咳出，伴鼻塞、流涕，夜里明显，无发热、畏冷，无犬吠样咳、声音嘶哑，无尿少、面色苍白、大汗淋漓等，无抽搐，无腹痛、腹泻等表现。曾多次就诊于外院及我院门诊，予以“头孢克洛、泼尼松、扑尔敏”抗炎抗感染等治疗后，咳嗽、咳痰有所好转，痰较前减少，易咳出，今为进一步诊治就诊于我院门诊，查胸片示“支气管肺炎”，门诊拟为“支气管肺炎”收住入院。发病以来，食欲稍减退，精神、睡眠欠佳，大小便尚正常。既往史：平素体健；否认“心、脑、肝、肾”等重要脏器疾病史；否认“肝炎、肺结核、伤寒、水痘、麻疹、猩红热”等传染病史；否认外伤、手术史；否认药物、食物过敏史；

3、否认输血史。个人史：Ｇ1Ｐ1，足月剖宫产（因孕周42周，脐带过短），新法接生，无出生窒息抢救史，母孕期无发热、皮疹、妊娠高血压等疾病史，无用药史，无有毒、放射性物质接触史。母乳喂养至今，未添加辅食；生长发育同同龄儿，有按时预防接种（出生即接种卡介苗、乙型肝炎疫苗）,无明显不良反应。家族史：父母健在，否认近亲婚配，否认家族中有遗传性疾病或传染性疾病史。体　　　格　　　检　　　查Ｔ36.4℃Ｐ130次／分Ｒ32次／分Ｗ6.5kg神志清晰，精神稍倦，发育正常，营养中等，自动体位，查体尚合作。全身皮肤粘膜无黄染、丘疹及出血点，双侧耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、锁骨上、腋窝、腹股沟

4、等浅表淋巴结未触及肿大。头颅形态正常无畸形，前囟1cm*1cm，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm第页南　平　市　第　一　医　院病历记录单姓名陈晗忆科室小儿科病区小儿科区床号小儿44床住院号数00330249，对光反射灵敏；耳廓无畸形，乳突无压痛，外耳道未见脓性分泌物；鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲；口唇红、无紫绀，牙龈无出血，咽稍充血，双侧扁桃体无肿大。颈软、无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，未见三凹征，双肺呼吸节律齐，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及细小湿性罗音。心前区无隆起，未触及震

5、颤，心界无扩大，心律齐，HR130次／分，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；桡动脉搏动有力，脉律齐，毛细血管博动征阴性。腹部稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹部软，无压痛、反跳痛，肝于右肋下未触及，脾于左肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音5次／分。肛门外生殖器无畸形。脊柱无偏曲，活动自如。四肢关节无肿胀及功能障碍，四肢肌力肌张力正常，腹壁反射未引出，提睾反射、膝反射正常。克氏征、布氏征阴性，双侧巴氏征阴性。辅助检查胸片示（2010-12-21，我院）考虑支气管肺炎初步诊断：支气管肺炎记　　录：第页南　平　市　第　一　医　院病历记录单姓名陈晗忆科室小儿科病区小儿科区床号小儿44床

6、住院号数00330249病程记录2010年12月21日11：30时患儿，陈晗忆，女，65天，以“咳嗽、咳痰伴鼻塞、流涕9天”为主诉入院。缘于入院前9天无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性单、双声咳，痰色黄，粘稠，量多，不易咳出，伴鼻塞、流涕，夜里明显，无发热、畏冷，无犬吠样咳、声音嘶哑，无尿少、面色苍白、大汗淋漓等，无抽搐，无腹痛、腹泻等表现。曾多次就诊于外院及我院门诊，予以“头孢克洛、泼尼松、扑尔敏”抗炎抗感染等治疗后，咳嗽、咳痰有所好转，痰较前减少，易咳出，今为进一步诊治就诊于我院门诊，查胸片示“支气管肺炎”，门诊拟为“支气管肺炎”收住入院。发病以来，食欲稍减退，精

7、神、睡眠欠佳，大小便尚正常。入院查体：Ｔ36.4℃Ｐ130次／分Ｒ32次／分Ｗ6.5kg，神志清晰，精神稍倦，全身浅表淋巴结未及肿大，口唇红润、无紫绀，咽稍充血，双侧扁桃体无肿大；颈软，无抵抗；胸廓无畸形，未见三凹征，双肺呼吸节律齐，双肺呼吸音粗，双肺闻及细小湿性罗音；HR130次／分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音5次／分。神经系统正常。初步诊断：支气管肺炎。诊断依据：１、患儿，女，65天，咳嗽、咳痰伴鼻塞、流涕9天；２、查体：咽稍充血，双肺呼吸音粗，双肺闻及细小湿罗音。3、胸片示：