肝性脑病的临床表现和临床分期

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1、肝性脑病的临床表现和临床分期首都医科大学附属北京天坛医院杨昭徐肝性脑病包括两个部分，一个是肝病，一个是脑病称为肝性脑病。所以临床表现有一部分是肝的疾病，肝性本身的表现是肝硬化的表现。肝硬化有肝功能失代偿和肝功能代偿期的表现。对肝性脑病来说，在肝功能代偿期，如果开始出现肝性脑病，可能是亚临床的肝性脑病阶段，或者现在大家统称的清醒肝性脑病。对于临床型的肝性脑病，临床已有明显的肝病称为临床型的肝性脑病。今天第一部分重点看一下肝硬化的表现；第二部分再讲解脑的表现。一、肝硬化表现如幻灯3上几幅图所示：一位慢性肝病的患者，脸是发黑的，肝脏从大体解剖上看是像结晶状的结果，右面的图都是

2、肝大有腹水，腹壁表面有静脉曲张，这都是很极端的肝病，如果在这个阶段发现肝性脑病是非常严重的。大多数情况，没有这样的典型改变，还是很好确认的。先把手伸出来看看，是不是朱砂掌，与几根指端部位是发红的，皮肤在上腔静脉分布的皮表都可能发现蜘蛛样的红的蜘蛛痣。这都是肝功能损害的表现。（一）失代偿期1.肝功能减退的表现（1）全身症状特别早期的时候是乏力，觉得很疲劳，两个腿总是软软的。体重下降，不明原因下降。面色晦暗，表面是干燥的发灰暗的，眼球可以看到瞳孔，已经不是白了，有一点泛黄，也可能有黄疸病。病人可能有发热，在没有感染的情况下可能有低热、中度发热，一些发热的物质在肝的里面不能够

3、灭活，所以可能影响体温中枢出现低热的现象，这都是全身的改变。（2）消化系统症状有食欲不振、食欲减退，有腹泻、腹痛、贫血。也可能有血液系统的改变，出血或贫血。因为凝血物质都是在干细胞里面制造的，所以肝功能的时候，凝血物质减少，所以容易出血。肝脏病时有脾大症状，脾大是破坏血细胞的，会出血脾功能亢进、血细胞减少也可以发生贫血。血小板少也容易发生出血，出现凝血过程的，所以肝病的病人出血和贫血是常常发生的。不仅仅是消化系统本身的症状，同时是血液系统的损害。（3）内分泌失调内分泌是肝掌蜘蛛痣，雌激素使血管扩张，正常的情况下，肝病的病人肝功能减退了，雌激素在肝脏里面失去作用，因为肝功

4、障碍不能灭活，雌激素相对水平较高，可以使周围的小血管发生血管扩张。特别引起小动脉发生像红蜘蛛样的扩张，形成像红蜘蛛一样的蜘蛛痣。在手掌的鱼际部分和指端部分，掌指节和的部分有发红的现象。实际上是毛细血管扩张，如果这个扩张是在面部，这是一个白人的面部，黑人的面部可能看不清楚，但是要细看，可能跟钱币上有很多花纹一样，本质上是毛细血管扩张。也可能出现代谢的表现，男性病人的乳房出现女性化，指甲发白。这是肝功能使系统的改变。2.门脉高压因为本身方面有肝纤维化，肝内的血管重新组合分布，特别是受挤压扭曲，肝动脉肝静脉，门静脉之间都可以重新交通的，出现吻合支，肝的动脉传给静脉，静脉又传给

5、门静脉，出现门脉高压。门脉系统的血流来自血管、胃、脾脏、肠道的都不能通过肝脏回到门静脉，经过肝脏回到腔静脉再通过腔静脉回到心脏。参加体液循环，这是本身的特点，所以出现脾增大与脾功能亢进。在体表有静脉曲张，通过内镜可以看到食管有静脉曲张，特别是有消化道出血的病人，胃镜可以看到食管或者胃有曲张的静脉，有的还在破裂出血，因为门脉高压有很多营养物质，血红蛋白的减少各种原因造成了腹水的形成。脾大、脾功能亢进、侧枝循环的形成和腹水的形成。这都是门脉高压的综合表现。CT图的横断面，在肝脏的周围，腹腔里有很多的液体，有腹水，肝的表面是不光滑的。在腹壁上有很多的静脉曲张，静脉回流不行。腹

6、腔镜观察肝病的病人，特别是肝炎性的病人腹壁上有很多粘连，肝的周围有很多腹水，身体的左边出现脾脏大，脾厚，这是典型的很严重的腹水，体表有静脉曲张，甚至还出现脐疝，阴囊还有水肿。可有腹腔积液也可用胸腔积液，特别右胸很容易引起胸腔积液，胸腔在膈肌下面的肝脏的腹腔有很多血管神经鞘，腹水也可通过神经鞘流到胸腔里，胸腔本身也可因为静脉压增高也可出现不断地水液漏到胸膜腔里。慢性肝病有时候以并发症的形式来就医，通过并发症也能追踪到是有肝病。（二）并发症1.消化道出血特别是大量的呕血，一次反应呕很多的暗红色的血甚至血块，都是食管的静脉门脉高压，如左图胃镜显示，胃底有曲张，有红色症，这都说

7、明是刚刚破过的。也可能长期门脉高压的情况，胃黏膜出现水肿、花纹，出现门脉高压的胃病，像马赛克石头的纹理，或者像蛇皮这样的纹理，实际上就是门脉高压引起来的，另外一部分病人比一般病人更容易发现消化性溃疡，胃角、十二指肠都可能发生消化性溃疡，胃酸的水平较高，胃黏膜水肿障碍，前列腺素支撑不够，都可能造成溃疡，发生出血。2.感染肝病病人免疫功能很差，抵抗力低可能引起全身的感染，特别肺部的感染、胆道的感染、尿道的感染，最严重的是发生自发性腹膜炎，是腹水本身从肠道来的细菌通过门静脉或肠壁进入到腹腔里，通过肠壁称之为横向的由浅入深的穿过去，也可通过肠系膜