第三节老年高尿酸血症和痛风高建苑

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1、第四节老年高尿酸血症和痛风痛风是一种异质性的疾病，由多种原因引起，通常有家族发病的倾向，与体内尿酸盐数量代谢异常有关。早期以反复发作性关节炎为特征，通常首发单关节，晚期主要以慢性变形性关节炎为特征。世界各地痛风和高尿酸血症发病差异很大，准确发病率很难得出，有关痛风的流行病学资料很少。我国痛风发病呈现迅速增加趋势，上世纪八十年代还为少见病，现在已经成为常见病。一、病因病机痛风分为原发性痛风和继发性痛风。原发性痛风为多基因遗传，酶及代谢缺陷使尿酸代谢异常。而某些疾病、药物和酒精摄入过多等引起的痛风称为继发性痛风。影响血尿酸浓度

2、的药物升高降低利尿剂抗坏血酸他克莫司苯澳马隆环孢素降钙素乙胺丁醇柠檬酸吡嗪酰胺雌激素细胞毒性化疗药物丙磺舒乙醇缬沙坦水杨酸（低剂量）水杨酸（高剂量）左旋多巴非诺贝特利巴韦林和干扰素磺吡酮特立帕肽二、临床表现（一）无病痛高尿酸血症多数患者在查体时发现血尿酸升高，但无临床症状。从高尿酸血症到关节痛症状出现时间可长达数年至数十年，有的甚至可以持续终生而不出现症状。痛风病症状的出现与血尿酸的高水平和持续时间有关。（二）关节炎表现最具特征性体征和症状是急性痛风性关节炎。通常在夜间发生，或在过量运动和饮酒后发作，第一跖趾关节为主，小关

3、节红、肿、热、痛和活动受限。部分老年人始终只表现为大关节受累。全身发热常见，体温可以达到39℃。数天或数周内自行缓解。在第一次发作后几个月或数年可以呈现无症状期。但约60%在1年内复发，78%的患者2年内发作，只有7%的患者在10年内不发作。反复发作变成慢性关节炎，伴随功能障碍和致残。第一次痛风的发作到可以辨认痛风石的时间变异很大，从3年到42年，平均11.6年。（三）痛风石的沉积尿酸盐结晶沉积于皮下，形成白色结节，常见于耳轮、跖趾、指间及掌指关节处。局部皮肤菲薄，可以溃破，挤出牙膏样物质，内含细针状尿酸结晶。（四）痛风肾

4、病和尿结石慢性痛风患者约1/3出现肾脏损害，表现为两种形式：一是痛风性肾病。尿酸沉积于肾髓质或肾乳头，引发局部间质性炎症，破坏肾小管结构，进而累及肾小球，临床出现蛋白尿、血尿等，严重时可引起急、慢性肾衰竭。不过发生肾功能衰竭还是少见的。老年痛风合并高血压、动脉硬化、肾结石和尿路感染，因而更加速了痛风的肾损害。二是尿路结石，痛风患者约10%～20%患者表现为肾结石，结石成分为尿酸，X线多不显影，除非结石混有较多磷酸钙、草酸钙。尿酸结石可以通过超声确诊。三、实验室检查（一）血清尿酸盐测定男性血尿酸>7.0mg/dl（416μm

5、ol/L，1mg=59.48μmol/L），女性血尿酸>6.0mg/dl（356μmol/L）称为高尿酸血症。大概血尿酸在此浓度处于饱和状态。尽管痛风性关节炎在高尿酸血症的患者中发生，但是，把高尿酸血症和临床上出现的痛风等同起来是错误的。标准化衰老研究（NormativeAgingStudy）的研究者随访2,046名健康男性15年，测定一系列血清尿酸含量，结果发现血尿酸超过>8.0mg/dL(475μmol/L)或更低者5年累积发病率为2.0%,9.0～10.0mg/dL(535～595μmol/L)为19.8%,>10.

6、0mg/dL(595μmol/L)为30%。在一系列的痛风患者急性发作过程中测定血尿酸，其中95%的患者升高>7.5mg/dL（446μmol/L）。单独一次的血尿酸测定不能排除痛风的诊断，因为高达25%一次性测定为正常值,尤其在服用使尿酸减少的药物时。在急性发作期间，血沉和白细胞通常增高。痛风滑膜液和痛风石的检查提示有尿酸钠晶体并可以确诊痛风。（二）X线检查在急性关节炎时可见关节软组织肿胀，慢性关节炎可见关节间隙狭窄，关节面不规则，典型者可见骨质呈凿样缺损。四诊断和鉴别诊断明确痛风的诊断要从滑膜液或痛风石抽吸液中发现尿酸

7、钠晶体来确诊。根据典型表现只能是一个临床诊断。老年痛风症状、体征及X线表现常不典型，临床易误诊。有资料表明，临床误诊率可高达58%～73%。不能根据血清尿酸浓度来确诊或排除痛风的诊断。因为许多高尿酸症的患者不发展为痛风，而在急性痛风性关节炎发作期间，许多患者血尿酸浓度在正常范围内。本病的临床诊断要点：①急性不对称小关节炎，常于深夜骤发，疼痛剧烈；②亦可夜间突发急性大关节痛，反复发作，自然缓解，间隙期完全无症状；③暴饮暴食后，尤其摄入高脂、过量鱼是及饮酒后出现关节痛；④关节痛伴皮肤结节，特别是耳廓结节；⑤肥胖、高血压、糖尿病

8、者伴有关节痛者；⑥绝大多数老年痛风患者血尿酸可明显升高，但有少数呈波动性，故血尿酸正常并不能否定痛风的诊断；⑦老年痛风典型X线骨穿凿性改变者仅为20%，不能以X线未见典型改变而否认痛风诊断。本病主要与风湿关节炎、类风湿关节炎、软组织感染、假性痛风区别。细菌学检查可以排除急性化脓性关节炎。假性痛风（关节腔