山东省三级综合医院现场评审手册

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1、山东省三级综合医院现场评审手册医院名称聊城市第二人民医院执业许可证号49505406937158111A1001医院执业地址临清市健康街306号医院性质非营利性医疗机构申请等级三级乙等申请时间2013年7月16日联系人刘跃森联系电话18663596009邮政编码2526001山东省卫生厅制填表说明一、手册印制说明本手册由被评审医院印制。评审前医院填写“自评结果”栏后，按照省卫生厅要求的标准印制，随同《山东省三级综合医院评审自评报告》一并提交评审专家组。二、“D、C、B、A”代表含义D：未达到C条款中项目C：达到C条款中所有项目B：达到C、B条款项目A：达到C、B、A条款项目三、各栏

2、目填写要求1、自评结果栏：由医院填写，仅选择一个自评结果字母填写，如：D、C、B、A。2、现场评价结果栏：由评审专家填写，用黑色碳素笔填写，仅选择一个自评结果字母填写，如：D、C、B、A。3、说明栏：当专家现场评审结果与自评结果不同，或现场评价为D或A项目时，请在说明栏中说明原因4、需要特殊说明问题栏：专家评审过程中如果遇到某些需要进行特殊说明的问题，请标明待说明条款序号，在序号后面对该问题进行详细阐述，如：2（1）双方对条款评判有争议需要上报主管部门；（2）条款中某些表述或判别标准与新出台的法律法规相悖或不同；（3）某些问题或成绩特别突出，在本地区乃至全国将会产生影响；（4）其他

3、特殊需要说明的问题。3表1第一章坚持医院公益性评审医院：评审时间:年月日一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求序号自评结果评审结果说明1.1.1.1C1.1.2.1C1.1.3.1C1.1.4.1C二、医院内部管理机制科学规范1.2.1.1A1.2.2.1C1.2.3.1C1.2.4.1B1.2.5.1C1.2.6.1A三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.3.1.1★C1.3.2.1C41.3.3.1A1.3.4.1B1.3.5.1C1.3.6.1B1.3.7.1B四、应急管理1.4.1.1C1.4.2.1★B1.4.3.1★B

4、1.4.3.2★B1.4.4.1C1.4.4.2C1.4.5.1A五、临床医学教育1.5.1.1C1.5.2.1C1.5.3.1C1.5.4.1C1.5.5.1C六、科研及其成果推广1.6.1.1C51.6.2.1C1.6.3.1C1.6.4.1E需要特殊说明问题（请标明条款序号）：评审组长：（签字）评审员：（签字）6表2第二章医院服务评审医院：评审时间:年月日一、预约诊疗服务序号自评结果评审结果说明2.1.1.1B2.1.2.1B2.1.3.1C二、门诊流程管理2.2.1.1A2.2.2.1A2.2.3.1A2.2.3.2A2.2.4.1A2.2.5.1A三、急诊绿色通道管理2.

5、3.1.1D2.3.1.2B2.3.2.1★B2.3.2.2★C72.3.3.1C四、住院、转诊、转科服务流程管理2.4.1.1C2.4.2.1C2.4.2.2C2.4.3.1C2.4.4.1C五、基本医疗保障服务管理2.5.1.1A2.5.2.1A2.5.3.1A六、患者的合法权益2.6.1.1★C2.6.2.1C2.6.3.1C2.6.4.1D2.6.5.1C七、投诉管理2.7.1.1★B2.7.1.2★B2.7.2.1C2.7.3.1C82.7.4.1B八、就诊环境管理2.8.1.1A2.8.2.1A2.8.3.1C2.8.4.1C2.8.5.1C2.8.6.1C需要特殊说明

6、问题（请标明条款序号）：评审组长：（签字）评审员：（签字）9表3第三章患者安全评审医院：评审时间:年月日一、确立查对制度，识别患者身份序号自评结果评审结果说明3.1.1.1B3.1.2.1★B3.1.3.1B3.1.4.1B二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3.2.1.1B3.2.2.1A3.2.3.1C三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误3.3.1.1C3.3.2.1C3.3.3.1★C四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求3.4.1.1B3.4.2.1A10五、特殊药物的管理，提高用药安全3.5.1.1A3.5.1.2B3.5

7、.2.1B六、临床“危急值”报告制度3.6.1.1C3.6.2.1★B七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生3.7.1.1C3.7.2.1B八、防范与减少患者压疮发生3.8.1.1B3.8.2.1B九、妥善处理医疗安全（不良）事件3.9.1.1★C3.9.2.1C3.9.3.1C十、患者参与医疗安全3.10.1.1C3.10.2.1C需要特殊说明问题（请标明条款序号）：11评审组长：（签字）评审员：（签字）12表4第四章医疗质量安全管理与持续改进评审医院：评审时间