ⅱ型粘膜下肌瘤手术不妊娠-林俊

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1、Ⅱ型粘膜下子宫肌瘤手术与妊娠结局的相关问题浙江大学医学院附属妇产科医院林俊子宫肌瘤的发生率20％～25％（临床）70％～75％(微小、镜下)0.5％(恶变率)20％～50％(有症状)异常子宫出血（30％）疼痛、压迫症状不孕（10％～5％有肌瘤)肌瘤Vs不孕的“常识”OR“事实”？0I型粘膜下子宫肌瘤和低妊娠率相关，宫腔镜下肌瘤肌壁间肌瘤？电切割手术可以使患者受益Ⅱ型粘膜下肌瘤和浆膜下肌瘤并非潜低妊娠率有一定关在的不孕因素和自系，宫腔镜下抑或然流产原因腹腔镜下手术，那种更使患者受益？需要“去伪存真”RCT及前瞻性研究少，回顾性病例分析多研究对象常常合并其它不孕因素

2、或疾病妊娠结局的评估HCG阳性？胚胎着床？对照组的选取胎心搏动？早产？无子宫肌瘤不孕患者？未手术的子宫肌瘤不孕患者？后继辅助生育对妊娠结局的影肌瘤类型的诊断和处理方法自然妊娠？IUI？IVF？ICSI？子宫肌瘤对妊娠结局的影响一项META分析*显示，合并子宫肌瘤不孕患者**有更低的妊娠率、胚胎着床率、进行妊娠率***/活产率，更高的自然流产率Fibroidsandinfertility：anupdatedsystematicreviewoftheevidence2009FertilSteril*共包括23项研究：1项RCT，9项前曕性病例分析，10项病例回顾分析**对照组为无子

3、宫肌瘤不孕患者***进行妊娠率指妊娠孕周超过12周子宫肌瘤位置对妊娠结局的影响浆膜下子宫肌瘤非粘膜下子宫肌瘤肌壁间子宫肌瘤（不影响宫腔形态）粘膜下子宫肌瘤非粘膜下子宫肌瘤非粘膜下子宫肌瘤患者组与对照组*相比，在胚胎着床率、进行妊娠率/活产率、自然流产率上均有显著差异Fibroidsandinfertility：anupdatedsystematicreviewoftheevidence2009FertilSteril*对照组为无子宫肌瘤不孕患者WHY?肌瘤未改变宫腔形态，仍旧影响妊娠偏倚？研究方法？检查方法？？WHY?Fibroidsandinfertility：an

4、updatedsystematicreviewoftheevidence2009FertilSteril粘膜下子宫肌瘤粘膜下子宫肌瘤患者*妊娠率、胚胎着床率、进行妊娠率/活产率和自然流产率有显著差异Fibroidsandinfertility：anupdatedsystematicreviewoftheevidence2009FertilSteril*对照组为无子宫肌瘤不孕患者粘膜下子宫肌瘤的分型、大小Pregnancyoutcomeafterhysteroscopicmyomectomy2014GynecolEndocrinol粘膜下子宫肌瘤的分型、大小Submucousmy

5、omasandtheirimplicationsinthepregnancyratesofpatientswithotherwiseunexplainedprimaryinfertilityundergoinghysteroscopicmyomectomyarandomizedmatchedcontrolstudy2010FertilSteril肌瘤的类型Vs内镜手术方式子宫肌瘤剔除术浆膜下肌瘤、外突型壁间肌瘤腹腔镜粘膜下肌瘤（0I型）、内突型壁间肌瘤（Ⅱ型）宫腔镜Ⅱ型粘肌的内镜手术方式的选择对于有生育要求的女性应进行何种术式获益最大，是一个重要的临床问题。目前尚缺乏足够可信

6、的随机对照试验浙江大学附属妇产科医院Ⅱ型粘肌的内镜手术方式的选择需考虑的因素宫腔镜手术：肌瘤直径≤5??1.有无生育要求肌瘤外侧缘距浆膜层>0.5??2.肌瘤大小腹腔镜手术：肌瘤直径≥5??3.肌瘤单发抑或多发肌瘤外侧缘距浆膜层≤0.5??4.肌瘤突向宫腔的程度宫腔镜抑或腹腔镜手术：5.术者擅长的手术技能肌瘤直径>3??，<5??6.古子宫理论子宫肌层由胚胎来源不同的两层组织构成，内膜下肌层与内膜均为副中肾管起源（古肌层）。外肌层为非副中肾管起源（新子宫）浙江大学附属妇产科医院术式与不良妊娠的相关风险任何术式的肌瘤剔除术都会形成一定程度的子宫瘢痕及盆腔粘连或宫腔粘连子宫瘢

7、痕在妊娠期或分娩期有导致子宫破裂的风险盆腔粘连或宫腔粘连会降低女性的生育能力浙江大学附属妇产科医院Ⅱ型粘肌的宫腔镜手术利与弊优点：1.子宫创伤小，保持“新子宫”（浆膜肌层）的完整性，妊娠期或分娩期子宫破裂风险降低2.不增加盆腔粘连的风险3.腹壁无手术疤痕—美观缺点：1.较大的肌瘤手术时间延长，宫腔镜手术并发症发生率增加2.有子宫穿孔的风险3.肌瘤无法一次切净，需分期手术4.宫腔粘连的机率增加浙江大学附属妇产科医院Ⅱ型粘肌的宫腔镜手术注意点用针状电极在肌瘤最突出部位切开瘤体表面的内膜及