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时间：2018-04-13
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1、地方局编号：国家局编号：从事互联网药品信息服务申请表申请单位名称（盖章）：申请网站名称：申请日期：国家药品监督管理局制互联网药品信息服务单位名称互联网药品信息服务申请类别经营性□非经营性□单位地址（详细填写）邮编电话（区号）（）传真E-mail网站名称网站主服务器所在地地址/域名/IP地址（详细填写）武汉市解放大道217号桥口电信局营维中心2楼IDC机房/网站其它服务器所在地地址/域名/IP地址（详细填写）姓名联系电话传真E-mail单位负责人单位联系人熟悉药品管理法律、法规和药品知识的人员情况姓名毕业学校/专业对药品管理法律、法规和药品知识的熟悉
2、程度熟悉□一般□熟悉□一般□熟悉□一般□上级单位或投资者名称单位地址（详细填写）邮编电话（区号）（）传真E-mail非收费栏目和主要内容收费栏目和主要内容网络与信息安全保障措施（可附页）药品监督管理部门意见（初审意见）（加盖公章）年月日（审核意见）（加盖公章）年月日填表人：填报日期：年月日
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