从事互联网药品交易服务申请表(样本)

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1、附件从事互联网药品交易服务申请表申请单位（盖章）：河南省XXXX有限公司申请网站名称：XXXX网申请交易服务范围：向个人消费者提供互联网药品交易服务受理机关：河南省食品药品监督管理局审查机关：河南省食品药品监督管理局国家食品药品监督管理局制申请互联网药品交易服务单位名称河南省XXXX有限公司申请互联网药品交易服务网站名称XXXX网已取得的互联网药品信息服务资格证书编号（豫）-非经营性-20XX-XXXX拟申请互联网药品交易服务的范围向个人消费者提供互联网药品交易服务申请互联网药品交易服务单位地址（详细填写）河南省郑州市XXXXXXXXX申请互联网药品交易服务企业法定代

2、表人王XX邮编450000电话（区号）XXXXXXXX（0371）传真XXXXXXXX（0371）E-mailXX@XX.XXX网站主服务器所在地地址/域名/IP地址（详细填写）郑州市XXXXXXXXXXXXX．COMXXX．XXX．XXX．XX网站其它服务器所在地地址/域名/IP地址（详细填写）郑州市XXXXXXXXXXXXX．COMXXX．XXX．XXX．XX姓名联系电话传真E-mail网站负责人李XX135XXXXXXXX0371-XXXXXXXXXX@XX.XXX网站联系人王XX138XXXXXXXX0371-XXXXXXXXXX@XX.XXX熟悉药品管理法律

3、、法规和药品知识的人员情况姓名毕业学校/专业对药品管理法律、法规和药品知识的熟悉程度技术职称张XXXXXXXX学校⊙熟悉○一般药师赵XXXXXXXX学校⊙熟悉○一般药师周XXXXXXXX学校⊙熟悉○一般药师申请互联网药品交易服务企业的上级单位或投资者名称XXXXXXX公司申请互联网药品交易服务企业的上级单位或投资单位的地址（详细填写）河南省郑州市XXXXXX邮编450000电话（区号）XXXXXXXX（0371）传真XXXXXXXX（0371）E-mailXX@XX.XXX网站的栏目设置和主要内容按照网站栏目设置及主要内容填写食品药品监督管理部门意见（受理意见）（加盖

4、公章）年月日食品药品监督管理部门意见（审核意见）（加盖公章）年月日填表人：张XX填报日期：2012年1月1日