《北京市国际科技合作基地申请书》

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1、北京市国际科技合作基地申请书单位名称基地名称申报日期北京市科委二零一一年十月制基本信息表归口部门单位名称主管部门会负责人职位联系人职位通讯地址邮政编码电话手机E-mail传真国际科技合作管理人员负责人职务手机专职人员主要职能手机专职人员主要职能手机申请基地类型¨依托企业建立的合作基地；¨依托科研院所和高等学校建立的合作基地；¨依托科技中介机构建立的合作基地；¨依托科技园区建立的合作基地。所属专业领域学科方向简述国际科技合作的目标与管理方式（限200字）申请基地类型的特点及优势（限200字）承担的国家或北京市国际科技合

2、作项目的情况已取得的国际科技合作成果（限200字）简述在人才引进方面的主要工作（限200字）与国外签署的主要科技合作协议主要合作方式（可多选）01人员交流；02信息资料交流；03技术咨询培训；04引进技术；05引进国外人才；06分工合作研发；07建联合研发机构国外主要合作伙伴机构名称（中文）国别机构名称（中文）国别机构名称（中文）国别国外合作伙伴的技术特点、优势及投入（限200字）简述在国际科技合作方面对本领域和地区的引领和示范作用（限200字）单位负责人（签章）：（单位公章）年月日注：请以附件形式提交合作协议和企业

3、资信证明（营业执照和3年内的纳税证明复印件）。