楼栋、房屋、人口、三权信息采集表0324

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1、表一楼栋信息采集登记表信息采集员：_____________信息采集时间：_____________行政区划*村网格详细地址*随县三里岗镇门牌地址：地址类型*□门牌地址□自编地址楼栋名称*自建房楼栋管理员楼栋类型*□楼房□平房□别墅设计（土地）用途*□综合□住宅□商住□商业□厂房□仓库□办公□其它□临时建筑结构*□框架结构□砖混结构□框筒结构□框剪结构□简易结构□钢结构□钢混结构□砖木结构□其它使用情况*□自用□出租□部分出租□空置□其它实际使用用途*□综合□住宅□商住□商业□厂房□仓库□办公□其它楼栋性质*□非自建房□单位自建房□集

2、体自建房□个人自建房总面积（㎡）总楼层*总套数*视频□有□无建筑类型□多层建筑（6层以下）□单层建筑电梯□有□无门禁□有□无备注表二房屋信息采集登记表房号*所属楼层*房屋总面积*户型结构*□一室一厅□两室一厅□两室两厅□三室及以上□整栋□复式楼□单间□其他使用情况*□自用□出租□部分出租□空置□其它产权人信息姓名联系电话单位/组织机构名称组织机构代码营业执照编号乡村硬化道路是否直通本户□是□否房屋与乡村公路的距离危房等级□是□否饮水来源□管道自来水□井水□地下水饮水是否困难□是□否通电质量□优□良□中□差电视信号情况□有线□卫星□无宽

3、带上网□光纤□拨号□无是否有电脑□是□否是否有电视机□是□否是否有空调□是□否是否有太阳能热水器□是□否是否有冰箱□是□否是否有洗衣机□是□否是否有天然气□是□否是否有沼气池□是□否是否实施一池三改□是□否耕牛数量家庭主要经济来源农户特色产业能繁母猪数量最近医疗点名称三里岗镇中心卫生院最近便民服务店名称集镇超市表三人口信息采集登记表户主信息姓名*与户主关系*性别*身份证号码*户籍地址*民族*婚姻状况*联系电话工作单位/就读学校文化程度户口类型流动情况流动原因现住址住户信息留守儿童姓名就读学校是否住读上学交通方式监护人姓名监护人联系电话

4、备注留守妇女姓名生育动态避孕动态持证情况留守老人姓名代管人姓名代管人联系号码备注表四三权信息采集登记表土地使用证土地使用者姓名*　房屋结构□砖混□木质房屋建筑面积㎡*　土地权属性质□国有□集体建筑用途*□住宅□商业□办公□工业□仓储□综合□其他产权情况*□无产权□个人产权□单位产权□房管局产权□被征收范围内□其它土地使用证编号　土地使用面积㎡*房屋产权证编号产权人（法定代表人）姓名产权人（法定代表人）证件号码产权人（法定代表人）联系方式产权人（法定代表人）现居详址未办证原因□不符合规划□未申请□未批先建□一户多宅□其他房屋建设情况描述

5、（）层（）间/朝向（）/是否危房（）土地经营权证土地经营权证编号　承包耕地总面积*亩承包土地块数土地流转情况承包土地变更情况土地承包共有人情况*共有人数（）人，共有人姓名：退耕还林情况退耕还林面积土地描述信息承包方代表（法定代表人）姓名承包方代表（法定代表人）身份证号码承包方代表（法定代表人）联系方式承包方代表（法定代表人）现居详址山林林权证山林林权证编号　承包山林面积*　亩山林征用和调整情况山林描述情况山林流转情况承包山林变更情况山林共有户情况*共有户数（）户，共有户主姓名：所有或使用权人（法定代表人）姓名所有或使用权人（法定代表人

6、）身份证号码所有或使用权人（法定代表人）联系方式所有或使用权人（法定代表人）现居详址