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时间：2018-04-01
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1、佛山市南海区城乡特困居民医疗救助审批表镇村（居）申请人姓名年龄性别身份证号码户主姓名与救助对象关系身份证号码户籍性质□农□非农户籍地址申请救助对象类别□低保□五保□城镇“三无”□临界家庭申请救助项目□住院救助□医前救助□门诊救助就诊医院名称所患疾病名称地域所属□区内□区外门诊病种类别□门诊一类□门诊二类申请救助原因村（居）核对结算单据后填写治疗总费用（元）医保报销（元）不纳入医保报销费用（元）其他报销机构名称其他报销（元）自付部份属医保（元）村（居）委会初审意见经办人签名：审核人签名：(盖章)年月
2、日社会管理处意见镇（街）意见经办人签名：审核人签名：(盖章)年月日同意救助金额元，已累计救助金额元。经办人签名：审核人签名：（盖章）年月日
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