厦门市工伤保险转外就医审核表（样表）

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1、厦门市工伤保险转外就医审核表（样表）用人单位（盖章）：伤者姓名×××性别×身份证号×××××××联系人×××××××联系电话×××××××事故时间×××××××认定编号×××××××受伤部位×××××××现住医院×××××××需转医院×××××××治疗项目×××××××拟采用交通工具×××××××拟转外期治疗限×××××××单申位请或理伤由者××××××××××××工伤职工或亲属签名：×××单位公章×年×月×日×年×月×日医院意见××××××××××××经治医生签字：×××医院公章×年×月×日×年×月

2、×日社审会保核险经意办机见构经审核，该工伤职工的伤情及现住医院或三级医院专家会诊意见，符合工伤保险相关规定，同意转外就医，期间符合工伤保险规定的费用由工伤基金支付：①转外地：转往医院：②批准采用交通工具：（要求尽量购买折价票）③伙食补助：¥元/天等待期住宿费：¥元/天④等待期天数：⑤符合伤情及工伤保险三个目录的医疗费。⑥社保机构审核章审核人：复核人年月日2填表说明1、此表一式一份，用蓝黑墨水填写。2、申请转外就医需提供的材料：⑴填写《厦门市工伤保险转外就医审核表》一份；⑵工伤职工身份证复印件一份；⑶工

3、伤认定书复印件一份；⑷现住医院或三级医院专家会诊意见复印件一份；⑸现住医院入院病程记录复印件一份；⑹需转入医院联系或接收证明复印件一份。2