退休教职工重病护理帮困金申请表

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1、退休教职工重病护理帮困金申请表(表一)NO：1姓名原单位性别出生年月月退休年月职务、职称月养老金配偶姓名工作单位现任何职月收入现住址联系电话同住人姓名、与本人关系目前病情：（请写明患何种疾病、患病时间）本人在生活自理方面存在的困难：家庭经济困难情况：请人照料生活的情况：（请在□内打√）□请钟点工照顾用工时间小时/天□请保姆照顾用工时间小时/天每月支付护理费元申请资助金额元/月此表可在退管会网站下载申请人：年月日NO：2退管分会意见：资助金额：元/月期限：自年月至年月，个月负责人签名：年月日校护理帮困金管理小组审批意见：生活自理

2、能力评估：资助金额：元/月期限：自年月至年月，个月负责人签名：年月日退休教职工重病护理帮困金再次申请表(表三)姓名单位主要疾病原资助金额资助期限年月至年月，个月再次申请资助的理由：申请资助金额：元/月申请人：年月日走访记录一、住院与否：□正住院治疗□已出院在家□未住院二、病情状况：□好转□稳定□加重三、护理状况：□全日制护理□钟点工护理□家人护理四、生活自理能力：（简要叙述病情及护理情况）走访人：年月日退管分会意见：资助金额：元/月期限：自年月至年月负责人签名：年月日校护理帮困金管理小组审批意见：生活自理能力评估：资助金额：元

3、/月期限：自年月至年月负责人签名：年月日此表可在退管会网站下载走访情况登记表(表二)姓名单位主要疾病一、住院与否：□正住院治疗□已出院在家□未住院二、病情状况：□发病初期□好转□稳定□加重三、护理状况：□全日制护理□钟点工护理□家人护理四、自理能力：⑴、进食（实用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等）①、独立完成□②、需要协助，如切碎、搅拌食物等□③、完全需要帮助□⑵、个人卫生（修饰、洗澡）①、独立完成□②、能独立洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须；洗澡需协助等□③、在协助下和适当的时间内，能完成部分修饰□④、完全需要帮助□⑶、穿衣（穿上

4、衣、穿裤子等）①、独立完成□②、需要协助，在适当时间内完成部份穿衣□③、完全需要帮助□⑷、如厕及排泄（如厕、大小便等）①、不需协助□②、偶尔失禁，基本上能如厕或实用便盆□③、经常失禁，在提示和协助下尚能如厕或使用便盆□④、完全失禁，完全需要帮助□⑸、移动（站立、移行、行走、上下楼梯）①、独立完成□②、借助较小的外力或辅助置能完成站立、转移、行走、上下楼梯等□③、借助较大的外力才能完成站立、转移、行走、不能上下楼梯□④、卧床不起，移动完全需要帮助□走访人：年月日此表可在退管会网站下载