《路政管理许可申请表》

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1、路政管理许可申请表申请单位（个人）签章：申请时间：受理单位：许可申请栏申请人：***地址：***法人代表：***电话：***联系人：***地址：***电话：***申请地点：县道219线（路）荆新公路+5K+210米申请事由：根据省计委批复开工的荆荆原油管道工程需穿越X219公路1处申请地点线路示意图（包括公里桩号及左、右侧位置）：至某地至某地18m12m至某地至某地（注：如此栏不能完全满足时可另附图）申请事项具体内容：申请事项:特殊占利用公路具体内容:石油管道斜穿X219公路，采取顶管方式通过，在K7+

2、210M处斜穿，至K7+218M处穿出。套管纯钢制造，具备足够的抗压力，从公路路面下1米处穿过，原油管内置套管中，公路用地（含公路）内套管长度18米。（注：包括申请事项涉及公路及公路用地的地点、具体位置、时间、几何尺寸、本身的结构与属性等方面的要求，应以文字作详细具体的描述，此栏不能满足要求时可另附书面材料。）时效：2日申请实施起止时间：2005年4月3日至4月4日安全保障措施：1、采用纯钢套管；2、及时运走弃土；3、设置安全警示标志，设专人指挥交通。4、负责管道使用期间的安全保障。修复、改建公路的措施

3、或者补偿数额：因施工造成公路损害，由申请人无偿按标准修复。许可审批栏现场勘验审定项目项目数量单位时间收费标准金额特殊占利用公路（顶管穿越公路）1处1年\勘验或经办人：******2005年3月5日县（区）路政管理部门意见：请领导审示。经办人：***2005年3月10日负责人：***2005年3月12日市级行业主管部门意见：拟同意。请省局领导审示。负责人：***2005年3月16日省级行业主管部门意见：同意许可。负责人：***2005年3月20日备注：填表须知一、本表许可申请栏部分由申请人逐项如实填写，

4、不得弄虚作假，否则，本表无效。二、如申请事项涉及公路挖掘、占用或者由此导致公路改造的规模较大时，在填写本表时还须附有专门的设计方案、图纸和相关资料，否则不予审批。三、本表仅为路政管理许可的立项工作文书。申请事项在实施前，申请方与管理方应根据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文约定，在协议的基础上方可发放许可证。四、本表申请事项涉及的所有挖掘、占用、穿越、跨越公路、公路用地的，均属临时性使用。今后，当建设、改造该公路及其设施时，申请人必须无条件拆除、搬迁，其所产生

5、的费用自理。五、被批准方必须在批准的路政管理部门的指导下实施，并接受其检查、验收。六、涉及公路行业以外的其他部门的审批手续，由申请方自行协调办理。七、填写本表须用蓝色或者黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写。