路政行政许可申请表

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1、行政许可申请书编号:石家庄市交通运输局:现向你单位申请穿越公路埋设管线行政许可,并提交如下申请材料:1.申请人申请;[三份]2•授权委托书;[三份]3•被委托人身份证复印件;[三份]4•委托人(申请人)身份证复印件;[三份]5•委托人(申请人)法定单位身份证明复印件;[三份]6•施工平面图或效果图,大型项目需提供设计图纸[三份]7•施工方案及安全保障措施。[三份]8•路政许可申请表;[三份]9•协议意向书;[三份]申请人承诺:以上提交材料真实合法有效。请依法审查并予以批准。申请人签字(盖章)年—月—日行政许可申请人名称/姓名:苏文杰职务:局长委托代理人姓

2、名:杨永军联系方式:13930438388法定代表人/身份证号码:苏文杰/130202196405260610工作单位:行唐县住房和城乡建设局电话:82981067住址:行唐县玉成大街邮编:050600电子邮箱:申请书石家庄市交通运输局:根据市委、市政府"三年大变样''工作部署,行唐县住房和城乡建设局对一号路进行修复,需在京赞公路K196+200M、K196+250M处穿越公路增设下水管道(详见设计文件),其周围200M范围内无桥梁、涵洞及其他穿越管道。不妨碍第三方利害关系人利益。请予审批。行唐县住房和城乡建设局年月曰授权委托书委托单位:行唐县住房和城乡

3、建设局法定代表人:苏文杰职务:局长受委托人姓名:杨永军工作单位:行唐县住房和城乡建设局委托事宜:委托办理穿越公路埋设下水管线事宜。委托期限自2011年5月1日至本事宜办理完毕。委托人地址:行唐县玉成大街17号电话:82981067邮编:050600委托人(签章):路政许可申请表申请单位(个人签章):行唐县住房和城乡建设局申请时间:年月日填表须知一、本表许可申请栏部分应逐项如实填写,否则为无效审批。二、如申请事项涉及公路挖掘、占用或者由此导致公路改造的规模较大时.还须附有专门的设计、施工方案、设计图纸和相关资料,以及市级交通部门的行业意见,否则不予审批。三

4、、本表仅为路政管理许可的立项工作文书。申请事项在实施前,申请方与管理方应根据此表,并视申请事项的需要签订协议,以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文约定,在协议的基础上方可实施申请事项。四、申请事项涉及的所有挖掘、占用、穿越、跨越公路、公路用地的,均属临时性使用,当建设、改造该公路及其设施时,申请人必须无条件拆除、搬迁,其所产生的费用自理。五、被批准方必须在批准的路政管理部门的指导下实施,并接受其检查、验收六、被许可人需要延续行政许可有效期的,应在许可有效期届满30日前提出申请。七、填写本表须用蓝色或黑色钢笔,不得使用圆珠笔填写或复写。许可申请栏申

5、请人:苏文杰地址:行唐县玉成大街17号电话:13931189309联系人:杨永军地址:行唐县玉成大街17号电话:13930438388申请地点:省道S232线(路)K196公里+200米,K196公里+250M米申请事项:穿越公路埋设管线申请地点线路示;壹图:(包括公里桩号及左右侧位置,此栏写不下时可另附图)详见:施工平面图。申请事项具体内容:省道S232线京赞公路K196公里+200米和K196公里+250M米处穿越公路埋设下水管线。(注:包括主要理由;地点,包括公路名称、桩号及公路边坡外缘或者公路界桩的距离;此栏不能满足耍求时可另附书面材料。)安全保

6、障措施:详见:安全保障措施。(设置时间及保持期限)长期许可勘验栏现场勘验审定项目项目数量单位时间收费标准金额穿越公路埋设管线2处2011年勘验或经办人:袁士军年月日行政管申害区域路政管理部门勘验f青况:(此栏不能满足要求时可另附书面材料)经现场核查,申请人提供的材料与现场核查情况一致。未伤及利害关系人的利益,未影响公路畅通、安全。勘验人:勘验人:年月日行政管辖区域路政管理部门意见:负责人:年月FI备注:

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