英国肝硬化静脉曲张出血防治指南

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1、《2015年英国肝硬化静脉曲张出血防治指南》内容精选2015-08-05 消化界本指南主要参考2010年发表的BavenoV共识意见和2012年发表的急性上消化道出血NICE指南（CG141），它们已被广泛地应用于临床实践，且提供了有益的循证医学指导。但鉴于近年来的研究进展，进一步补充和完善已发表的指南很有必要。此前的指南并未涉及所有最近的研究结果，尤其是在急性静脉曲张出血和经颈内静脉肝内门体分流术（TIPSS）方面。另外，也有必要更新药物治疗的有效性，尤其是非选择性β受体阻断剂（NSBB）在预防静脉曲张和静脉曲张出血中的作用方面。指南经作者们讨论后完成，必要时，需经

2、指南开发团队（GdG）成员投票以确定，初稿接受CSSC、BSG委员以及Gut杂志编辑的逐级评审。此更新版指南尽可能保持原指南的格式，并增添了其他部分，如服务发展、患者路径及一级前预防。考虑到介入放射治疗、药物治疗和复苏方面的重大进展，治疗急性静脉曲张出血部分已被重新编写。1指南质量评估：AGReeⅡ工具AGReeⅡ工具是公认的临床指南质量的评估方法。包括六个领域：1.1范围和目的本指南参考了nICe指南和Bavenov共识，主要用于指导临床医生和其他健康卫生专业人员以防治肝硬化和食管胃静脉曲张，主要适用于成年患者。1.2团队成员及利益关系本指南团队成员包括胃肠病学家、

3、肝脏病学家、介入放射学医生、以及护理及患者代表。1.3严谨性在PuBMed、MedlIne、WeBofKnoWledGe和CoChRane数据库中，检索2013年10月～2015年2月发表的文献。GdG通过电话会议进行商讨，指南着重参考了NICe指南和Bavenov共识，参考牛津循证医学研发中心研制的证据等级量表评价证据等级，具体如下：a：1级证据；B：2～3级证据或者1级证据的推论；C：4级证据或2～3级证据的推论；d：5级证据或任何级别证据，但研究结论不一致或不确定。对于推荐等级尚存争议的领域，需进一步讨论。1.4明确性指南推荐可用于特定的医疗环境和患者。必要时，

4、需给出不同的选择，讨论流程发表在BSG论坛上。1.5应用性为了能够采用指南推荐，我们已经讨论了必要的结构改变。我们尝试鉴定监控与审核的主要标准。1.6独立性和利益冲突指南开发团队成员已声明了利益关系。2规划指南审查考虑到新的研究进展，预计5年后需重新审查该指南。指南发表后，所有BSG会员均可在BSG论坛对该指南进行评论。参照AGReeⅡ工具，BSG论坛将相应地作出反馈。3推荐意见：肝硬化静脉曲张出血的一级预防3.1一级预防的最佳方案（1）NSBB和静脉曲张套扎术（VBL）。普萘洛尔应为一线药物治疗方法；VBL适用于伴有NSBB禁忌证的人群。VBL和NSBB的选择也应该

5、遵从患者意愿（1a，a级）。（2）卡维地洛和纳多洛尔可作为普萘洛尔的替代药品（1B，a级）。（3）剂量①普萘洛尔：40mg／次，2次／d。渐增至最大耐受剂量，或心率达50～55次／min，或剂量达到320mg／d（1a，a级）。②纳多洛尔：40mg／次，1次／d。渐增至最大耐受剂量，或心率达50～55次／min，或剂量达到240mg／d（1a，a级）。③卡维地洛：6.25mg／次，1次／d。若能耐受，一周后渐增至维持剂量12.5mg，或心率达50～55次／min（1a，a级）。④自发性细菌性腹膜炎、肾损害或低血压时，停用NSBB（2B，B级）。（4）NSBB禁忌证和剂

6、量不耐受时，推荐使用VBL（1a，a级）。3.2哪些患者应该监测静脉曲张出血？建议所有肝硬化患者在诊断时应行内镜检查（1a，a级）。对于正在服用NSBB预防静脉曲张出血的患者，无需反复行内镜检查。3.3肝硬化患者应该多久复查内镜？（1）如果第1次内镜检查未发现静脉曲张，建议每隔2～3年复查1次内镜（2a，B级）。（2）如果诊断为Ⅰ级静脉曲张，建议每年都复查1次内镜（2a，B级）。（3）如果有明确的病情进展证据，建议根据临床医生的判断调整复查内镜时间。当出现肝硬化失代偿时，应立即复查内镜（2a，B级）。3.4哪些肝硬化患者应行一级预防？如果诊断有Ⅰ级静脉曲张且红色征阳性

7、或Ⅱ～Ⅲ级静脉曲张，无论肝功能如何，均建议行一级预防（1a，a级）。3.5不推荐的治疗（1）不推荐使用质子泵抑制剂，除非伴有消化性溃疡（1B，B级）。（2）不推荐使用单硝酸异山梨酯作为一线预防药物（1B，a级）。推荐联合使用单硝酸异山梨酯和NSBB，但证据并不充分（1B，a级）。（3）不推荐使用外科分流术和TIPSS作为一级预防（1a，a级）。（4）不推荐使用内镜硬化疗法作为一级预防（1a，a级）。3.6待进一步研究的领域（1）NSBB对于无静脉曲张患者的作用，尤其是卡维地洛。（2）NSBB对于轻度静脉曲张患者的作用，尤其是卡维地洛。（3）比较卡维地