腰椎间盘突出首次病程记录.doc

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1、养和医院病程记录姓名:性别:男科别:住院外科床号:24住院号:2012-11-1012：00首次病程记录患者，男，23岁。以“腰腿酸痛1年余，加重10天。”为主诉入院。患者一直从事重体力劳动，1年前患者无明显诱因感腰部疼痛，无头晕、恶心、呕吐不适，双下肢无明显活动受限，曾多次在外院以“腰椎间盘突出”给予口服药物及对症处理，具体不详，上述症状时轻时重，1年来渐感双髋关节酸痛，双下肢无力不适；10天前上述症状加重，现为求具体诊治特来我院，门诊以“腰椎间盘突出”收住我科，发病来神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，大

2、小便正常，体重无明显变化。平素体健。入院查体：T：36.7℃P：84次/分R：20次/分BP：140/90mmHg。发育正常，营养一般，神志清，精神欠佳，步入病房，自动体位，检查合作。全身皮肤、粘膜无黄染、紫绀、出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头形正常；双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射对称存在；口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中。胸廓对称无畸形，两侧语颤无明显差异，叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心浊音界无扩大，心率84次/分，律齐，各瓣膜区

3、未闻及病理性杂音；腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲尚可，活动可，腰椎约第3、4、5腰椎棘突叩压痛，未触及骨擦感，无放射痛；右侧髋关节局部轻压痛，无放射痛；双下肢直腿抬高试验阴性，四肢各关节无畸形、活动可，双下肢无水肿。双下肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：腰椎CT:L3-4、L4-5椎间盘膨出；心电图：窦性心律。初步诊断：腰椎间盘突出。诊断依据：1、主诉所述2、查体：脊柱生理弯曲尚可，活活动可，腰椎约第3、4、5

4、腰椎棘突叩压痛，未触及骨擦感，无放射痛；右侧髋关节局部轻压痛，无放射痛。3、腰椎CT:L3-4、L4-5椎间盘膨出；心电图：窦性心律。鉴别诊断：1.腰椎压缩性骨折，2.坐骨神经痛。诊疗计划：1.积极完善相关检查。2.给予改善循环，消肿、营养神经类药物应用3.行L3-4、L4-5椎间盘气化电切、消融加溴氧治疗术4.严观病情变化及时处理。住院医师：2012-11-1014：00王恒科主任医师查房记录养和医院病程记录姓名:性别:男科别:住院外科床号:24住院号:现请王恒科主任医师查房见，患者一般情况可，诉腰腿酸痛

5、1年余，加重10天。查体：心、肺、腹听诊无异常；脊柱生理弯曲尚可，活动可，腰椎约第3、4、5腰椎棘突叩压痛，未触及骨擦感，无放射痛；右侧髋关节局部轻压痛，无放射痛；双下肢直腿抬高试验阴性，四肢各关节无畸形、活动可，双下肢无水肿。腰椎CT:L3-4、L4-5椎间盘膨出；心电图：窦性心律。王恒科主任医师查房后指示：诊断明确，拟定于今16:00在局麻下给予L3-4、L4-5椎间盘气化电切、椎间盘消融加溴氧治疗术。病情已告知患者及家属，并同意手术治疗。2012-11-1014:20术前小结患者，男，23岁。病历摘要

6、：患者以“腰腿酸痛1年余，加重10天。”为主诉于2012-09-24入院。查体：心、肺、腹听诊无异常；脊柱生理弯曲尚可，活动可，腰椎约第3、4、5腰椎棘突叩压痛，未触及骨擦感，无放射痛；右侧髋关节局部轻压痛，无放射痛；双下肢直腿抬高试验阴性，四肢各关节无畸形、活动可，双下肢无水肿。腰椎CT:L3-4、L4-5椎间盘膨出；心电图：窦性心律。术前诊断：腰椎间盘突出拟行手术：L3-4、L4-5椎间盘气化电切、椎间盘消融加溴氧治疗术麻醉方式：请麻醉师会诊，选择局麻术前准备：1.术前暂禁食水；2.术前心理疏导注意事项

7、：1.动作轻柔、快、准、稳；2.解剖清楚，避免损伤周围组织；3.定位准确。4.术后配合药物治疗。2012-11-1019:30术后首次病程记录患者，男，23岁，腰椎间盘突出；于今16:00在局部麻醉下行腰3、4/腰4、5椎间盘气化电切、椎间盘消融加溴氧治疗术。患者步入手术室，俯卧位于手术台上，术区常规消毒铺无菌手术巾，局麻成功后，于L3-4椎旁右侧8cm处为介入穿刺点，右手持穿刺定位针，与水平面成45度角度刺入，扎入约12cm应用CT定位:穿刺针位于腰3-4椎间隙，椎间盘中央，定位准确，给予汽化电切治疗3次

8、，7秒/次；向外退出穿刺引导针0.5-1cm养和医院病程记录姓名:性别:男科别:住院外科床号:24住院号:再次给予汽化电切同上治疗，拔出电切刀芯，穿刺引导针内给予约0.5ml生理盐水，给予髓核消融治疗3次，取臭氧6ml缓慢注入，待压力消失，拔出穿刺针；同法治疗L4-5椎间盘，治疗结束。CT下扫描见L3-4、L4-5椎间盘治疗后气体影，突出或膨出有明显改变。手术顺利，术中出血约3ml,术后返病房输液，观察术后转归。