附件二 非公精神卫生机构基本情况调查问卷

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1、附件二非公精神卫生机构基本情况调查问卷一、机构名称与联系方式1、机构全称：成立时间：年月2、详细地址：省（自治区、直辖市）市县镇乡村路（街）号3、单位邮编：单位电话（含区号）单位网址：4、法人代表：职务：电话（手机）：5、单位联系人：手机E_mail:二、机构属性与隶属关系（选择划√、填写）1、所有制：民营独资（），股份制（），集体（），合资（），民营公助（），其他2、已取得的机构性质：非营利性（），营利性（）3、隶属系统：卫生（），民政（），农垦（），企业（），公安（），其他三、机构资产1、占地面积平方米，建筑面积平方米，总资产万元，固定资产万元。2、核定床位总数张

2、，实际开放床位张。其中核定精神科床位张，实际开放精神科床位张。四、人员配置1、在职人员总数人，其中精神科医生人，［有精神科医生执业证书（含助理）人]，精神科护士人。2、精神科医生学历：医学本科及以上学历人、医学大专学历人、医学中专学历人、其他学历人。3、精神科医生技术职称：正高人、副高人、中级人，初级人。五、医疗服务功能（选择划√、填写）1、医疗服务内容（选项划√）：非精神科为主（），精神科为主（），基本没有或没有非精神科服务（）。2、精神科门诊：平均每月门诊量人次，其中初诊人次。3、精神科住院：目前在院人，当年入院人，出院人，平均住院日天。4、承担严重精神障碍管理项

3、目任务（选项划√、填写）：未开展（）、已开展（），目前纳入该项目患者人，年度上级投入专项经费万元。5、承担科研教学任务：科研立项（有、无），教学任务（有、无）六、经济运行（选择划√、填写）1、纳入当地医保、新农合情况：未纳入（）、已纳入（）。2、当年经济收入来源：上级投入占%，医疗总收入占%（其中精神科收入占医疗总收入的%），其他占%。3、精神科住院费用情况：平均每患者每床日总费用元，其中每患者每床日药品费用元。4、精神科门诊费用情况：平均每患者每门诊费用元，其中每患者每门诊药品费用元。（注：需要向上级反映的问题可另纸书写）填表人：填表日期：年月日单位盖章联系方式：手

4、机E_mail:QQ：问卷填写说明：一、为了促进我国非公精神卫生专业机构的良性发展，建立非公精神卫生专业机构与行业之间的联系，请各单位高度重视并予积极配合，指定专人负责，认真、如实填写。二、非公精神卫生机构指所有不属于公立医院的精神卫生医疗服务机构，并且符合“设有专用的精神科病床（数量不限）”，“开展精神科门诊和精神科住院医疗服务”的条件。三、调查时点为2015年12月1日，所有资料与数据均应以此时点为据。未做特殊要求的，取调查时点的情况或数据；要求填写“月平均”数据的，取2015年1—10月的平均数；要求填写“年度”数据的，取2014年度数据；要求填写“当年”数据的

5、，取2015年1-11月数据。四、填写时，请特别注意分清：1、未注明精神科的，填写全院的内容/数据；注明精神科的，仅填写精神科的内容/数据。2、第五项“医疗服务”1——医疗服务内容，“非精神科”系指精神科以外的临床科目，如内科、外科、妇产科等，不包括检验、放射、药剂等辅助科目和心理咨询。3、第五项“医疗服务”5——承担科研教学任务，“科研立项”系指地市级及以上，教学任务系指与医科院校挂钩的教学工作。4、第六项（经济运行）中“精神科医疗收入”所占%，系指占医疗总收入的%，请勿填写成当年经济总收入的%。5、第六项（经济运行）中“平均每患者每床日总费用”，可取“当月出院患者

6、总费用÷当月出院患者总床日数”，其余以此类推。