卫生机构基本情况调查表

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1、卫生机构基本情况调查表______年底表号：卫统1表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统函[2002]5号组织机构代码□□□□□□□□-□有效期至：2006年12月31日机构名称(签章)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2、___________________一.基本情况：1.1机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动的机构填写）：1.1.1经济类型代码□□1.1.2卫生机构类别代码□□□□1.1.3机构分类管理代码□1.2机构所在地是否民族自治(Y-是，N-否)□1.3通讯联系：1.3.1地址__________________________________________1.3.2邮政编码□□□□□□1.3.3电话号码(总机/查询台)□□□□(区号)-□□□□□□□□1.3.4单位电子邮箱(E-mail)____________________________1.3.

3、5单位网站域名_______________________________1.4单位开业/成立时间________年1.5法定代表人(单位负责人)________________1.6注册资金(万元)□□□□□1.7设置/主办单位□1政府　2企业3事业单位4社会团体5其他社会组织6个人1.8政府办卫生机构隶属关系□1中央属2省、自治区、直辖市属3省辖市(地区、州、直辖市区)属4县级市、省辖市区属5县(旗)属6街道属7镇属8乡属1.9下设直属分站(院、所)个数□□1.9.1其中：社区卫生服务站个数□□二.床位数(张)2.1编制床位□□□□2.2实有床位□□

4、□□2.2.1其中：标准床□□□□三.人员数(人)3.1职工总数□□□□3.1.1卫生技术人员□□□□3.1.1.1执业医师□□□□3.1.1.1.1其中：中医执业医师□□□□3.1.1.2执业助理医师□□□□3.1.1.2.1其中：中医执业助理医师□□□□3.1.1.3注册护士□□□□3.1.1.4药剂人员□□□□3.1.1.4.1其中：执业药师□□□□3.1.1.4.2执业中药师□□□□3.1.1.5检验人员□□□□3.1.1.6其他卫生技术人员□□□□3.1.2其他技术人员□□□□3.1.3管理人员□□□□3.1.4工勤人员□□□□3.2离退休人员数

5、□□□□四.房屋建筑面积(平方米)4.1购建房屋建筑面积□□□□□□4.1.1其中：业务用房面积□□□□□□4.2租房面积□□□□□□4.2.1其中：业务用房面积□□□□□□五.设备(台)5.1万元以上设备台数□□□□5.1.1其中：50-100万元设备台数□□□5.1.2100万元以上设备台数□□□六.资产与负债(千元)6.1总资产□□□□□□□6.1.1流动资产□□□□□□6.1.2对外投资□□□□□6.1.3固定资产□□□□□□□6.1.4无形资产及开办费□□□□6.2负债与净资产□□□□□□□6.2.1负债□□□□□6.2.1.1其中：应交税金□□

6、□□6.2.2净资产□□□□□□□6.2.2.1其中：事业基金□□□□□□□6.2.2.2固定基金□□□□□□□6.2.2.3专用基金□□□□□□□七.年收入与支出(千元)7.1总收入□□□□□□7.1.1其中：财政补助收入□□□□□7.1.1.1内：专项补助□□□□□7.1.2上级补助收入□□□□□7.1.3业务收入/事业收入□□□□□7.1.4经营收入□□□□□7.2总支出□□□□□□7.2.1其中：业务支出/事业支出□□□□□7.2.2财政专项支出□□□□□7.2.9总支出中：人员经费支出□□□□□__________________________

7、____________________________________单位负责人填表人报出日期年月日