国民小学办理九十四学年度资赋优异学生缩短修业年限申...

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1、（表一）臺中縣（鄉市）國民小學辦理九十四學年度資賦優異學生縮短修業年限申請表填表日期：╴╴年╴╴月╴╴日姓名性別出生日期年班照片黏貼處（二吋照片）通訊地電話戶籍地手機申請人家長簽章：學生簽章：推薦教師簽章：申請縮短修業年限方式（僅可勾選一項）□免修課程□逐科加速□逐科跳級□各科同時加速□全部學科跳級□提早選修高一年級以上課程□提早選修高一級以上教育階段課程綜合資料測驗名稱測驗日期原始分數百分等級或標準分數備註智力測驗或學術性向測驗測驗結果需達到平均數正兩個標準差或百分等級九十七以上學科（領域）成就測驗學科（領域）成績科目總平均備註成績（百分數）特殊表現紀

2、錄（請勾選）參加國際性或全國性有關學科競賽或展覽活動表現特別優異，獲前三等獎項者。（本項及以下兩項請附證明文件）參加學術單位長期輔導之有關學科研習活動，成就特別優異，經主辦單位推薦者。獨立研究成果優異，經專家學者或指導教師推薦，並檢附具體資料者。縮短修業年限方式國小年級科跳國小（中）年級科教師觀察記錄請詳填觀察記錄表並裝訂成冊學生家長觀察記錄請詳填觀察記錄表並裝訂成冊特殊教育推行委員會審核意見校長簽章：委員會簽章：提早升學者□申請核發同等學歷證明書家長簽章：臺中縣特殊教育學生鑑定及就學輔導委員會審核結果是否符合縮短修業年限：□是□否年月日（表二）臺中縣九

3、十四學年度國（中、小）資賦優異學生縮短修業年限甄別學生家長觀察記錄表一：項目記錄內容學生居家生活情形記錄期程：年月日至年月日臺中縣九十四學年度國（中、小）資賦優異學生縮短修業年限甄別學生家長觀察記錄表二：項目記錄內容自主學習情況記錄期程：年月日至年月日臺中縣九十四學年度國（中、小）資賦優異學生縮短修業年限甄別學生家長觀察記錄表三：項目記錄內容親子互動情形記錄期程：年月日至年月日臺中縣九十四學年度國（中、小）資賦優異學生縮短修業年限甄別學生家長觀察記錄表四：項目記錄內容解決問題的能力記錄期程：年月日至年月日臺中縣九十四學年度國（中、小）資賦優異學生縮短修業

4、年限甄別學生家長觀察記錄表五：項目記錄內容參與社區活動與服務記錄記錄期程：年月日至年月日學生家長簽章：（表三）臺中縣九十四學年度國（中、小）資賦優異學生縮短修業年限甄別教師觀察記錄表一：項目記錄內容學生特殊學習表現或成果記錄期程：年月日至年月日臺中縣九十四學年度國（中、小）資賦優異學生縮短修業年限甄別教師觀察記錄表二：項目記錄內容學科或學藝競賽記錄期程：年月日至年月日臺中縣九十四學年度國（中、小）資賦優異學生縮短修業年限甄別教師觀察記錄表三：項目記錄內容同儕互動及社團活動情形記錄期程：年月日至年月日臺中縣九十四學年度國（中、小）資賦優異學生縮短修業年限甄

5、別教師觀察記錄表四：項目記錄內容教師觀察評語記錄期程：年月日至年月日臺中縣九十四學年度國（中、小）資賦優異學生縮短修業年限甄別教師觀察記錄表五：項目記錄內容建議事項記錄期程：年月日至年月日教師簽章：（表四）臺中縣九十四學年度國民（中、小）學資賦優異學生縮短修業年限社會適應行為評量表學生姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿年級：＿＿＿＿＿＿＿＿＿填表人：＿＿＿＿＿＿＿＿（級任或任課老師）編號項目具體行為描述（若格式空間不足請自行影印）審核意見初審複審通過未通過通過未通過一與同儕團體互動情形二適應環境能力三壓力調適能力四主動學習能力五自我管理能力原申請學校特殊教育推行委員

6、會簽章：山、海、屯承辦學校（國小）/主辦學校（國中）簽章：※※註：初審-由原申請學校特殊教育推行委員會審議複審-國小：由山、海、屯承辦學校審議國中：由主辦學校審議