2022冠状动脉性疾病低危患者的急诊评估和筛查（全文）

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2022冠状动脉性疾病低危患者的急诊评估和筛查（全文）由千人类的进步，物质、文化和医学事业的发展，稳定性冠心病已占冠状动脉性疾病的大多数。但确诊的冠心病患者，稳定性冠心病的低危患者，随时都可以发生急性临床现象以至生命危险。急诊评价漫性低危患者急性高危现象是医务人员在心血管临床工作中的重要职责。低危患者，是指这类冠心病患者发生急性冠脉综合征(ACS)的可能性小也包括这类患者已诊断为ACS其后续发生心血管事件的可能性小。因此，这两个术语会随时切换概念和理解。比如，一个患者有很高ACS的可能性，并因此收住入院，但就发生后续心血管事件而言仅为中危或低危患者。一．疑诊急性心肌梗死(AMI)患者初步评估目标和目的因胸部不适或疼痛怀疑AMI:(1)评估因潜在心肌缺血导致症状的可能性（心肌梗死发作）。（2）判断心肌缺血导致主要心血管并发症的概率。这两方面主要依于临床病史、体格检查、心电图(ECG)和初次心肌坏死标志物结果分析。其有助千指导下—步诊断性检查包括是否需要冠状动脉造影、分类鉴别以及在诊断明确时启动经验性药物治疗。二低危患者的识别和判断低危患者即在就诊的患者中筛查出具有离可能性ACS临床特征剩余的患者。一般来说稳定性冠心病患者进展为ACS的可能性较非冠心病患

1者大，但是，稳定性冠心病通常表现为非缺血性甚至非心源性胸部症状，．潜在的无症状冠心病患者也可表现为症状性胃肠反流性疾病的胸部不适。故而既不能过分强调前者，也不能轻视后者。比较确切的讲，如果患者没有典型的胸痛症状（如类似既往心绞痛症状、胸和左上肢疼痛或不适）那他们患ACS的可能性就低，低危患者往往比较年轻，少有心血管疾病危险因素。此外，如果患者心电图正常无缺血性表现或至多表现为T波低平或倒置(<0.1mv)，他们往往是低危患者。低危患者初始检测肌钙蛋白水平往往是正常的。依据临床表现特征和心电图，绝大多数心肌缺血患者能被划分为极低可能性（极低危发生ACS可能）、低可能性、中可能性、高度可能性。三ACS的判定对冠脉缺血性损害的严重程度和性质的判定没有严格的、统一的硬性标准。要综合各方面的临床信息，包括病史、临床表现和合并的临床清况、心电图，大部分患者还要检测心肌坏死标志物加以综合评价。关于患者进—步行无创检查的决定，暂无统—的观点；比如，心脏及冠脉影像学检查。急性胸部不适，按病因主要有三个方面的原因：（1)心肌缺血；（2）其它心肺疾患，包括主动脉急性病变、肺部和心包疾患。(3)非心肺疾患。需要与ACS鉴别的高危疾病主要包括急性主动脉综合征、肺栓塞、张力性气胸和急性心包填塞。心肌缺血的发生主要由心肌氧供需失衡引发，心肌缺血性胸痛经常有劳累性加重和休息后缓解的病史。上肢和颈部运动导致胸部不适发生改变

2时提示肌肉骨骼疾患。当患者仰卧时胸痛加重、坐起后身体前倾疼痛减轻应考虑心包炎。酒精、某些食物或倾斜的姿势可加重胃及食管反流，进食后引起症状加重通常提示胃肠道疾病。出汗、呼吸困难、恶心、疲劳、晕厥和嗳气可以伴发千心肌缺血性胸痛，也可单独存在于心肌缺血患者，特别是老年人和女性。突然发作的严重呼吸窘迫，应考虑肺栓塞或主动脉夹层。主动动脉夹层发作更突然，可有撕裂样疼痛从胸部上方向下转移的过程。典型的心绞痛，其危险性和AMI可能性依下列清况依次减低：（1).压迫感；（2).比既往心绞痛加重或与既往心肌梗死相似；（3).伴恶心呕吐；(4)．伴有出汗；（5).向左臂放射；（6).与劳累相关；（7).向双臂和肩放射；（8).向右肩和右臂放射。心电图识别进行性心肌缺血是很重要的。在初次就医后5~10分钟内应获取第一张心电图，主要识别STEMI患者；ST段压低和对称性T波倒置的．2mv，在没有STEMI的清况下可检测出的心肌缺血，也预示着更高的死亡和复发性缺血风险。应在疑诊心肌梗死患者中连续评估心电图，每15~30分钟一次。此外，在临床怀疑心肌缺血或标准12导联不能诊断的患者以及下壁梗死的患者，应加做右胸导联心电图。STEMI的诊断要求至少两个解剖学相关导联存在ST段抬高，但是，有时由心肌缺血导致的ST段改变仅在某一导联符合标准，而相邻导联的ST段改变未达到诊断标准；临床医生应知道较小程度的ST段改变和T波倒置不能排除急性心肌缺血或发展中的心肌梗死。另外，ST段和T波异常也可存在于其它疾病和临床渭况下。包括肺栓塞急漫性心包炎、心室肥大束支传导阻滞Brugada

3综合征、应激性心肌病和早期复极综合征心肌炎、电解质失衡和代谢异常等也可发生ST段和T波改变。肌钙蛋白(cTn)是发现和检测心肌损伤的重点实验室检测项目。对疑似心肌缺血和症状复发的患者，一般都要连续检测(Q6H~Q8H)至少24小时。注意，老年人通常会有更高的cTn检测值，老年人合并症多，也是其原因之一。女性患者往往不敏感，cTn水平也较低。虽然根据临床表现和诊断标准，ACS的诊断可能性非常高；但也有个别或极少量漏诊和误诊患者。再无ST段抬高的患者中，确定初步诊断更具挑战性。我们应该依靠病史、临床表现、体格检查、ECG以及心脏生物标志物的结果，还有临床经验结合起来，尽快做出正确的判断。