县域医共体医保行业自律建设实施方案

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县域医共体医保行业自律建设实施方案根据**等文件要求，全面落实县域医共体（以下简称医共体）自我管理主体责任，进一步规范医保基金使用，结合我市实际，特制定本实施方案。一、指导思想以促进医共体建设、规范医疗服务行为、提高医保基金绩效为主线，提升行业管理规范化水平，推动思想、制度、规则、纪律、文化融入医疗保障事业发展全过程，营造风清气正的行业新生态，为我市奋力争当“两个先行”排头兵、不断开创高水平网络大城市建设新局面贡献医保力量。二、主要目标通过医共体医保行业自律建设，压实医共体的医保行业管理主体责任，健全自我管理责任体系，增强纪律意识、规矩意识，营造自律氛围，形成“领导体系健全、组织机构完善、管理职责清晰、人员配置科学、协调运转高效”的医保自律新格局，促进基金科学规范可持续运行，积极打造医共体医保行业自律XX模式，形成可操作可复制的“XX经验”。三、创建对象XX市范围内的所有医共体。非医共体的医保定点医疗机构结合实际参与创建。四、建设内容

1（一）统一医保组织机构设置。按照党委领导下的院长负责制要求，成立由医共体牵头医院和成员单位负责人组成的医保管理委员会。下设医共体医保管理中心，统筹协调医共体医保管理工作。牵头医院设医保管理办公室，成员单位根据规模设置医保管理办公室或配备专（兼）职管理人员。重点科室（病区）配备医保兼职网格人员。形成“管委会-管理中心-医保办-网格员”四级医保管理网络。（二）统一医保管理部门职能。医共体医保管理部门职责应与政府医保管理部门职能相适应，负责医保基金监管等政策贯彻落实，完善医保管理规章制度，定期对医保政策和管理规定执行情况进行监督、检查和考核，及时纠正不规范行为，指导监督医共体内药品、医用耗材招标采购工作，参与医疗机构发展、医疗质量管理、人事薪酬管理等决策。（三）统一医保管理人员配置。医共体医保管理委员会主要负责人应由医共体主要领导担任，医共体医保管理部门力量应与医保管理部门职能相匹配。落实定点医疗机构每100床配置1名专（兼）职医保管理人员的要求。人员配备能力要与医保管理发展趋势相适应，专业应逐步涵盖临床医学、公共卫生、护理、计算机、财务、审计、经济管理等。定期进行政策培训和操作培训，增强遵纪守法意识，提高业务素质。

2（四）统一医保内部管理机制。医共体内要将行业自律建设作为落实推进清廉医院建设的重要内容,加强自律文化建设，积极营造行业自律建设氛围。建立行业自律责任落实机制，严格执行医保政策规定和服务协议，建立完善内控制度、风险评估、信息公开、信息报送、绩效评价、多科协作等管理机制，切实规范收费公示、服务窗口、医保结算、政策宣传等基础服务，落实加强目录管理、自查自纠、合理诊疗、耗材管理等内控管理，积极推进预算考核、多元复合、谈判药品、采购管理、线上采购等医保改革举措。（五）统一医保责任追究机制。各医共体要切实履行行业自律主体责任，医共体牵头医院党委书记、院长为行业自律第一责任人。公立定点医疗机构领导班子承担单位医保基金规范使用的主体责任，主要领导承担第一责任，其他领导在职责范围内承担相应领导责任。将医保基金规范使用考核结果列入医疗保障、卫生健康部门的年度相关工作考核，并作为评先评优的重要依据。加强医保医师协议管理、信用管理，将医保医师服务行为与考核、执业、评先评优、职称晋升等挂钩,对违反医保政策法规的按规定严肃处理。

3（六）统一医保信息建设平台。各医共体要切实加强信息管理，按要求开展基础信息备案管理，做好定点医疗机构、医保医师、医保护士等信息编码贯标工作，动态调整，同步更新，确保信息安全。积极推广数字化应用，开展医保电子凭证等技术应用，探索“互联网+医保”新模式。鼓励建立医共体内统一的大数据智能监控平台，有条件的应当建立基于临床数据的医保数据中心，进行事前、事中的预警、拦截及定期的大数据分析。鼓励探索借助行业协会、第三方服务力量等方式加强行业自律。五、组织实施（一）统筹部署阶段：2022年8月至2022年12月。出台医共体医保行业自律建设实施方案，并召开现场会动员部署。各创建对象要严格按照“六统一”建设要求组织建设，各区、县（市）要及时掌握动态，并向市局反馈建设进展或成果。基础建设工作原则上于12月底前完成。（二）全面评估阶段：2023年1月至2023年6月。按照成熟一批、推广一批的工作模式，组织开展交流活动，及时提炼经验做法。2023年4月底前，在各创建单位完成自评和申报的基础上，各区、县（市）做好指导、推荐工作。市医保局、市卫健委组成联合评估组，适时对推荐单位进行评估，确定示范单位、合格单位、基本合格单位和不合格单位。评估结果与医保总额预算管理考核及卫健公立医院年度岗位目标考核挂钩。

4（三）总结提高阶段：2023年7月—2023年12月。市医保局、市卫健委组织召开医保行业自律建设理论研讨会，探索建立医保行业自律建设长效监督机制，适时组织开展跟踪评估。坚持质量优先、动态管理，对医保行业自律建设工作不定期总结通报，对存在问题的示范单位责令限期整改，整改无效的实行降级或清退处理。组织召开全市医保行业自律建设工作总结会，全面宣传推广典型做法。六、组织保障（一）要提高政治站位。医保行业自律建设是《医疗保障基金使用监督管理条例》《省医疗保障条例》颁布实施新背景下，事关医共体高质量发展和清廉医院建设的重要内容。各部门和单位要充分认识加强医保行业自律建设的重要性和紧迫性，要将医保行业自律建设纳入重要议事日程，从体制、机制、制度、监督上形成管理闭环，确保医保管理规范有序。（二）要加强组织领导。成立由市医保局主要领导为组长，市医保局，市卫生健康委分管领导为副组长，相关科室负责人为成员的工作领导小组，负责统筹、指导、督促医共体医保行业自律建设工作。各区、县（市）要求成立相应的工作专班。各创建单位要压实主体责任，党委书记、院长要亲自抓总，统筹协调，认真研究制定实施方案，分管领导要靠前指挥，落实部署，深入一线推进实施，确保创建工作高质量推进。

5（三）要加大督导力度。各区、县（市）医保、卫健部门要全程参与，跟踪指导医保行业自律建设工作推进情况，帮助创建单位共同解决体制、机制、业务流程等瓶颈问题，配套制定相关制度规定，尤其是重点研究行业自律评估结果的奖惩激励机制。鼓励支持创建单位、社会组织、行业协会在制定行业标准、服务规范、自律管理、失信惩戒等方面发挥积极作用。（四）要强化创新驱动。各创建单位要从实际出发，在完成规定建设内容的基础上，注重发挥各自优势，集聚行业资源，加强整合融合，激发创新活力和创造潜能，推进管理创新、模式创新、制度创新，努力建设形成具有地方辨识度的行业自律管理新模式。（五）要加强宣传引导。各创建单位要高度重视医保行业自律的宣传引导，广泛利用传统媒体和现代媒体，大力宣传医保政策法规，主动曝光典型案件，及时向社会传递打击欺诈骗保、维护基金安全的决心，提高医务人员和广大参保群众的法治意识，共同维护医保基金安全。

6县域医共体医保行业评价指标序号一级指标二级指标三级指标评分标准分值自评分考核分1核心指标（一票否决）是否发生恶性欺诈骗保事件且造成医保基金重大损失或造成严重不良社会影响。/2是否出现集体授意干预医保领域重大决策行为并造成恶劣社会影响。/3组织架构（8分）机构设置健全管理委员会成立由牵头医院和成员单位负责人组成的医保管理委员会，全面领导行业自律建设，每季度召开会议研究医保管理工作。该项满分2分，未成立或未落实主要领导负责的扣2分，未及时研究医保工作酌情扣分。24管理中心设立医保管理中心，统筹协调医保管理与行业自律工作，具体落实管理委员会决策。该项满分2分，未设立或未明确职能不得分。25医保办牵头医院设医保管理办公室、成员单位根据规模设置医保管理办公室或配备专（兼）职管理人员，对医保管理中心负责，接受牵头单位和成员单位双重领导。2

7该项满分2分，未设立的扣2分，未按要求配置的酌情扣分。6科室网格员重点科室（病区）医保兼职网格人员配备到位。配备到位的得2分，未配备或未开展工作扣2分，配备不到位酌情扣分。27机构职责（10分）管理职责清晰政策执行医保管理部门在医疗保险管理委员会领导下全面负责落实医疗保障有关改革任务，严格执行医保政策规定和服务协议。严格执行得2分，未明确或未实际执行不得分。28规范管理完善医保管理规章制度，建立健全价格监督机制，完善价格公示制度、费用清单查询制度、费用审核制度等。该项满分2分，每制定一项制度可得0.5分，上限2分。29基金监管定期开展医保基金使用情况检查，及时纠正不规范行为。落实不到位酌情扣分。210监督采购按要求开展监督药品、医用耗材招采工作。该项满分2分，未明确或未完成的不得分。211参与决策2

8明确职责，参与医疗机构发展、医疗质量管理、人事薪酬管理等决策。该项满分2分，未明确或未实际开展不得分。12人员构成（8分）人员配置科学加强领导由医共体（医院）主要领导担任医保管理委员会主要负责人。该项满分2分，未按要求落实负责人的不得分。213人员配置落实定点医疗机构每100床配置1名专（兼）职医保管理人员的要求。该项满分2分，每少0.1%扣1分，最多扣2分。214专业要求医保管理人员专业逐步涵盖临床医学、公共卫生、护理、计算机、财务、审计、经济管理等。专业涵盖不少于3个得满分2分，不足3个的每少1个扣1分，最多扣2分。215教育培训创新教育形式，开展全员分类培训，加强廉洁从医、规范执业、严格管理等教育，加大医疗保障法律法规、行业规章、政策制度等的学习培训力度。该项满分2分，开展不到位酌情扣分。216管理运行内部制度完善内控制度建立健全医保内控制度，逐步实现医保病人建档、结算、审批、服务流程标准化。该项满分2分，2

9（46分）未建立不得分，建立不全酌情扣分。17风险评估健全风险评估机制，全面梳理医保诊疗服务风险点，建立台账，明确措施，落实整改。该项满分2分，未建立机制扣2分，台账不完整或措施不到位酌情扣分。218自律文化将医保行业自律与清廉医院等相结合，开展“行业自律”进分院、进科室等活动；制定、签订行业自律公约，促进行业规范和自我约束；建设自律文化阵地。该项满分2分，未开展的不得分。219信息公开建立医疗服务信息公开机制，明确信息公开内容、范围、途径、频次及审查程序责任等，依法发布医疗服务信息。该项满分2分，未建立机制或未发布相关信息不得分。220信息报送统一医保信息报送机制，落实信息报送工作职责，及时准确全面反映工作实际。该项满分2分，未建立机制或篡改伪造信息不得分，未及时报送每发生1次扣0.5分，最多扣2分。2

1021绩效评价建立完善医保服务行为的监控、评价机制，重点监管医疗费用和医保服务，规范医保服务行为。该项满分2分，未建立机制扣2分，开展不深入酌情扣分。222多科协作鼓励探索建立多学科联合管理机制，联合医疗、护理、质管、信息等部门，协同强化行业自律工作组织建设，参与各项医保改革工作；加强人事、财务、纪检等科室的协作管理，加强医保基金使用综合监管。该项满分4分，建立多科协作相关机制得2分，开展活动每次得1分，上限4分。423基础服务规范收费公示按要求明码标价医药价格与收费标准。对自主定价的价格项目，做好知情告知，在明码标价公示时注明定价主体。该项满分2分，未公开扣2分，公开不规范酌情扣分。224服务窗口有专门的医保服务窗口，提供门诊慢特病管理、病历及处方管理、转诊转院、异地就医直接结算、费用清单查询及解释等服务；鼓励设置适老化服务。该项满分2分，未设立窗口不得分，设立窗口并提供服务得1分，有创新服务每项得0.5分，上限2分。2

1125结算服务严格执行统筹地区医保结算规定和结算标准，自觉规范使用医保基金。根据医共体（医院）智能审核扣款占前一年同期医共体（医院）基金支出的比例，按扣款比例从小到大，前10名根据排名顺序依次得2分至0.2分。226政策宣传编印医保宣传资料，设置医保政策宣传栏、咨询电话，开展医保政策宣传和就医流程、费用结算等咨询服务。该项满分2分，每缺少一项内容扣0.5分，最多扣2分。227内控管理高效目录管理严格执行基本医疗保险、生育保险药品、医疗服务项目、医用耗材等目录支付政策，规范医疗收费、提供结算服务、执行结算标准、履行知情同意。（1）目录内服务项目占院内已开展项目的70%及以上得2分，每下降1%扣0.2分；（2）按规定用药或结算，医保药品占比70%及以上得2分，未按规定用药或结算，每发现1例扣0.2分；（3）自费药品占参保人员用药总费用不超15%得2分，备药率每低1%或自费药占比每超1%扣0.2分。分项单项最多扣2分。628自查自纠2

12根据医保部门部署每年开展自查自纠并及时退回违规医保金额；每月分重点对本单位医保政策落实情况、医疗服务收费情况进行检查，发现问题及时整改。该项满分2分，未开展扣2分，开展不深入或整改不到位酌情扣分。29合理诊疗严格遵循卫健、医保等部门有关规定，合理检查、合理用药、合理诊疗，按规定实行检查检验结果互认共享。该项满分2分，合理诊疗得1分，互认共享得1分，发现不规范情况酌情扣分。230耗材管理建立高值耗材使用内部审核制度，并实行事先知情同意；建立耗材spd管理系统，实施医用耗材精细化管理。该项满分2分，未建立制度及实行知情同意扣1分，未建立系统扣1分。231改革推进有序预算考核制定总额预算分配方案，强化预算绩效考核制度。该项满分2分，未制定或未执行的不得分。232支付方式按规定推行总额预算管理下的按病种、按床日、按项目付费等多元复合式医保支付方式改革。该项满分2分，推进不力酌情扣分。233谈判药品2

13根据临床用药需求及时配备国谈药，提升谈判药品可及性，不以医保总额控制、药占比等理由，影响目录内药品的配备、使用。该项满分2分，未按规定比例配备，每下降1%，扣0.5分，每发现一起不规范情况扣1分，最多扣2分。34采购管理采购专科专人负责，有规范化招采评标室，有音像、声音监控设备，并录制保存不少于3个月。该项满分2分，无专人专科扣1分，未落实招采评标规范化扣1分，设备配置或保存不到位扣0.5分。235线上采购实行药品、医用耗材100%线上采购，按时结算率100%，不得违反规定进行线下采购。该项满分2分，发现违反规定线下采购的不得分，药品、医用耗材按时结算率未达到100%的，每降低5%扣0.2分，最多扣2分。236责任链条（10分）奖惩导向鲜明落实责任建立行业自律责任落实机制，实行医共体（医院）负责制，全面落实全流程医保管理责任。该项满分2分，未建立机制或未落实责任的不得分。237奖惩机制抓实行业自律奖惩机制，诚信服务行为与考核、执业、评先评优、职称晋升等挂钩，落实责任追究机制。2

14该项满分2分，未建立机制或未落实不得分。38示范引领注重培育、宣传、学习“行业自律”先进典型，发挥榜样的示范引领作用，营造良好的自我管理、自我约束工作氛围。该项满分2分，未发挥示范引领的不得分。239信用承诺向社会公开诚信服务承诺、医务人员公开实施优质服务承诺。该项满分2分，未开展承诺不得分，出现信访问题处置不力每起扣0.5分，最多扣2分。240医师管理开展医保医师协议管理、信用管理，落实医保医师的医疗保障政策业务培训和内部考核等。该项满分2分，未开展不得分。241数字监管精准基础信息按规定做好定点医疗机构、医保医师、医保护士等信息编码贯标工作，动态调整，同步更新；开展基础信息备案管理。该项满分2分，未及时更新或工作推进不力，每发现一次扣1分，最多扣2分。2

15数字赋能（18分）42信息安全真实、准确、及时上传参保人医疗费用明细等信息，无人为篡改作假行为；制定信息安全管理制度并有效执行，做好数据备份；严格执行信息保护制度。2该项满分2分，发现不规范情况不得分。43电子支付积极开展医保电子凭证、人脸识别等技术应用，推广电子票据、电子病历。该项满分2分，医保电子凭证达要求的得1分，排名上限得1分，全市排名前5位的依次得1至0.2分；排名后5位的依次倒扣1至0.2分。244互联网+医疗根据上级统一部署，完善“互联网+医疗”新模式，探索建立外配处方流转平台，推进远程诊疗、网上复诊、网上配药服务等。该项满分2分，每开展1项得0.5分，上限2分。245平台建设建立基于临床数据的统一的医保数据中心，包括门急诊结算、住院结算、检查检验信息、病历首页、手术麻醉等数据，建立完善的规则知识库，具备规则配置、规则引擎等管理功能。该项满分4分，未建立平台扣4分，平台建立但医共体（医院）内未完全联通的酌情扣分。446智能监管4

16根据规则库进行事前、事中的预警、拦截，减少医保违规数据发生；提供医保管理部门事后数据审核、追踪、申诉等功能；定期开展大数据分析，产生医生、科室多维度自律评分并提供分析报告。该项满分4分，有事前事中预警拦截得2分，有事后审核等功能得1分，定期进行分析得1分。47第三方监管探索借助行业协会、第三方服务力量等，对医保服务行为定期进行检查。该项满分2分，未开展不得分。248附加分（10分）创新争先有辨识度的创新举措或成效，得到各级政府和上级部门表扬肯定，在省级媒体以上的宣传报道。表扬肯定类的，XX市级加0.5分，省级1分，国家级2分；宣传报道类的，减半加分，上限4分。4县市医保局可根据电子医保凭证使用率、药品耗材集采任务、药品耗材货款及时支付率、医疗服务价格改革、各类医保示范点创建等年度考核指标完成情况，对考核任务指标完成优秀的医共体（医院）进行加分。上限2分。249承担重任积极支持参与重点工作，如派员参加国家、省飞行检查，年度内每1人次加1分。上限2分250零信访2

17无处罚全年无参保人员的有效信访投诉，且未受到医保及卫健部门行政处罚的，每项加1分。上限2分。备注：1.评价对象为XX市范围内的所有医共体及实际参与创建的非医共体的医保定点医疗机构；2.90分以上的为示范单位，80分以上的为合格单位，70分以上的为基本合格单位，一票否决的为不合格单位。