产品资质基本信息表

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1、材料3入市价动态调整企业申请调整价格申报品种信息表会员名称及编号生产企业名称联系人姓名联系电话产品标识药品通用名定价形式政府定价□单独定价□优质优价□企业自主定价□药品来源国产□进口□进口分装□系统现入市价系统现挂牌价产品属性基药□非基药□剂型规格最高零售价本品药品通用名下是否有其他规格是□否□其他规格个数其他规格1其他规格2其他规格3其他规格4其他规格5其他规格6其他规格目前是否有中标结果其他规格1□其他规格2□其他规格3□其他规格4□其他规格5□其他规格6□申请调整类型申请调整□特殊调整□省级及以上价格主管部门或其他具有法定资质的机构核定的含税出厂价格（元）：零

2、售价上调□原零售价零售价单位原物价文件号现零售价零售价单位现物价文件号目前全国各省公布在执行的最近一次中标价（规格：___________）省市原中标价中标年月新中标价中标年月省市原中标价中标年月新中标价中标年月福建吉林甘肃青海安徽天津河南广西陕西广东山东江苏山西江西北京上海河北湖北3/3（此信息表共页）浙江辽宁云南新疆四川内蒙古贵州宁夏海南湖南黑龙江西藏目前全国各省公布在执行的最近一次中标价（其他规格1：___________）省市原中标价中标年月新中标价中标年月省市原中标价中标年月新中标价中标年月福建吉林甘肃青海安徽天津河南广西陕西广东山东江苏山西江西北京上海河

3、北湖北浙江辽宁云南新疆四川内蒙古贵州宁夏海南湖南黑龙江西藏3/3（此信息表共页）注：1、本品其他规格有中标数据的，请按上述格式继续添加进行填报。2、上述表中规格既包含制剂规格，亦包含包装规格。同通用名、同剂型、不同制剂规格或同通用名、同剂型、同制剂规格、不同包装规格无论在重庆药品交易所申报与否均需填写（一个规格一张附表），并将其的中标情况填写于本表的附表。3、所填信息需将相关证明材料附后。4、本企业承诺所填报信息及所提供的信息证明材料真实、有效（包括附表内容及其相关材料）。填表日期：____年____月____日(必填)会员单位名称（盖章）：________会员法人

4、（盖章）：_______3/3（此信息表共页）