男职工配偶未就业情况认定表

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男职工配偶未就业情况认定表单位名称职工姓名联系电话职工参保编号职工身份证号职工配偶姓名职工配偶身份证号结婚证号准生证号职工配偶户籍地居（村）委会审核意见：职工配偶：就业是□否□参加职工医疗保险是□否□参加城镇居民医疗保险是□否□参加新型农村合作医疗是□否□（盖章）审核人签名：联系电话：日期：年月日职工单位审核意见：职工配偶：就业是□否□参加生育保险是□否□参加职工医疗保险是□否□参加城镇居民医疗保险是□否□参加新型农村合作医疗是□否□（盖章）审核人签名：联系电话：日期：年月日医保局审核意见：（盖章）审核人签名：联系电话：日期：年月日备注：1、表中□填报时划“√”。2、本表经职工所在单位、职工配偶户籍地居委会、社会保险经办机构审核人签字和盖章后办理。3、本表一式二份，一份办理生育保险待遇享受资格认定时使用，一份申领生育保险待遇时使用。