2014大连市男职工未就业配偶享受生育医疗费用申请表

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1、大连市男职工未就业配偶享受生育医疗费用申请表填表日期年月日姓　名社保编号身份证号单位编号单位名称配偶姓名生育日期身份证号男职工单位证明：（核实男职工配偶是否就业）联系人：联系电话：年月日（盖章）男职工单位属委托人事代理单位证明：（核实男职工配偶是否就业）联系人：联系电话：年月日（盖章）男职工配偶户口所在的街道办事处或乡镇人民政府证明：（核实男职工配偶是否就业）联系人：　联系电话：年月日（盖章）男职工配偶（非农户）户口所在地的生育保险经办机构证明：（核实是否参加生育保险）联系人：联系电话：　年月日（盖章）男职工配偶（农户

2、）户口所在地的新农合经办机构证明：（核实是否参加新型农村合作医疗保险）联系人：联系电话：　年月日（盖章）注：1．本表一式二份，单位留存一份。　　2．男职工属于委托人事代理，需同时加盖本人工作单位和人事代理单位的印章。