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1、分娩镇痛的产科临床处理佛山市妇幼保健院产科刘正平有关分娩镇痛的基本问题产痛：是自人类出现即伴随母亲的痛苦,减轻或消除产痛是近百年来医学领域不断探索的目标。在医学疼痛指数中,产痛仅次于烧灼伤痛而位居第二,产痛可导致产妇及胎儿的异常反应。第十届世界疼痛医学大会明确将疼痛列为体温、血压、脉搏、呼吸之后的第五大生命体征2如何使产妇清醒、无痛苦地分娩,诞生新的生命为人们所追求,分娩镇痛越来越受到人们的关注。理想的分娩镇痛必须具备:对母婴无不良影响;易于给药,起效快,作用可靠,满足整个产程镇痛的需要;避免运动阻滞;产妇清醒可参与生产过程3产痛的不良结果：产妇在产程中的紧张、焦虑、疲惫,可使
2、产妇的痛阈下降,本来较轻微的疼痛也会感到剧烈,加之对分娩的恐惧，对胎儿的担心等原因,可直接影响子宫收缩力的强度及协调性,使分娩过程受到很大影响。疼痛还可引起产妇过度的通气,出现呼吸性碱中毒、肠胀气、体内儿茶酚胺释放增多等,这些都可以使产程延长，胎儿缺氧发生4镇痛后的效果：实施硬膜外阻滞用于分娩镇痛,可通过阻断伤害刺激的传入和交感神经的传出,可以有效的减少儿茶酚胺、β-内啡肽、促肾上腺皮质激素和皮质醇的释放,减少由疼痛引起的心输出量增加及血压升高,降低产妇的应激反应和耗氧量。还可以减少血浆肾上腺素的水平,并能降低胎儿酸中毒的发生5分娩镇痛率:美国85%,英国90%法国儒勒、凡尔纳
3、大学妇产医院96%北京妇产医院30%、北大妇产儿童医院45%、全国则不足1%。任重道远。。。。6分娩痛产生的机制第一产程自规律性宫缩开始至宫口开全。疼痛主要由于子宫收缩，子宫下段和宫颈进行性展宽、缩短、变薄和扩大引起强烈的信号经内脏神经的c和Aδ纤维传至T10-L1脊神经,形成典型的内脏痛。同时邻近盆腔脏器,神经受牵拉和压迫产生牵扯痛7第二产程自宫口开全至胎儿娩出痛源于先露部对盆腔组织的压迫及对骨盆出口及下产道(包括会阴部)的扩张、牵扯、撕裂等，疼痛冲动经阴部神经传入S2~4脊髓节段，构成典型的躯体痛8第三产程自胎儿娩出到胎盘娩出一般痛觉已显著减轻。由于痛源及神经传递途径各异，
4、第一产程和第二产程的产痛性质完全不同，前者特点为疼痛范围弥漫不定，产妇对疼痛部位和性质诉说不清，后者特点为刀割样剧烈疼痛，疼痛部位明确集中在阴道、直肠和会阴部，因此，分娩镇痛主要应用在第一产程和第二产程。9分娩镇痛的方法自从1847年产科医生成功地用乙醚实施了分娩镇痛以来,人们一直在寻求能使产妇在清醒!无痛苦的状态中分娩的更好办法。方法总体分为两大类:非药物性分娩镇痛药物性分娩镇痛10药物性分娩镇痛吸入全麻药分娩镇痛法：吸入性分娩镇痛历史上曾用乙醚、氟烷、安氟醚、异氟醚等本身的缺点:镇痛作用不确切、空气污染、呼吸道刺激或呼吸道抑制等,现已弃用11目前常用的是氧化亚氮,即笑气。1
5、880年在圣彼得堡首次用于产科镇痛。笑气是毒性最小的吸入性麻醉剂,本法镇痛可靠、迅速、失效也较快,其最显著特点是镇痛作用强而麻醉作用弱。笑气对胎儿影响轻微,不影响宫缩、产程、血压稳定,对呼吸道无刺激、味甜。缺点有头晕、烦躁不安、不合作和恶心、返流误吸及由于吸入方法掌握欠佳造成的环境污染。12临床用50%笑气+50%氧气,混合气体氧浓度较高,能明显改善胎儿氧合。由于笑气吸入体内至产生镇痛作用需30~40s的潜伏期,故必须抢先在宫缩出现之前30s开始吸入,这样才能使笑气镇痛作用的发生与产痛的出现在时相上同步。据统计,如果笑气使用得当,约有80%的产妇可取得满意的镇痛效果.13静脉自
6、控镇痛(PCIA)在一些不适合(凝血机制障碍或背部疾患)或拒绝使用局部区域麻醉的患者.静脉注射胃复安、,纳布啡、芬太尼、哌替啶操作简单,起效快,效果可靠,但其用药针对性差,对母婴有一定影响,较易产生嗜睡、新生儿呼吸抑制。美国斯坦福大学指出,静脉镇痛产妇呼吸抑制较硬膜外镇痛高7倍,新生儿呼吸抑制率高9倍。单纯应用镇痛药因效果不确切,副作用大,现临床很少应用14麻醉阻滞法常用于分娩镇痛的区域阻滞法有:宫颈旁阻滞、阴部神经阻滞、骶管阻滞、硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞等。目前公认蛛网膜下腔(SAS)和硬膜外腔(EPS)用药的镇痛效果最佳。15硬膜外镇痛(EDA)是最常用的分娩镇痛方法,镇
7、痛效果确切,运动阻滞轻,对循环动力学影响较小,对中枢神经系统无抑制。可以分为单次给药(LDI)、连续输注(CEI)及硬膜外自控镇痛（PCEA）。LDI无法持续用药来维持整个产程,现已少用。16罗哌卡因心脏毒性小,对母婴安全,其感觉运动阻滞分离明显,低浓度时更加显著。与布比卡因相比,从减少并发症和对新生儿神经系统的影响。应用罗哌卡因后自然分娩率明显增加,产程缩短,用药量减少,运动阻滞减轻,有助于提高镇痛效果和安全性。是目前分娩镇痛最理想的局麻药17腰一硬联合麻醉(CSEA)CSE综合硬膜外与脊
