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1、分娩镇痛的产科临床处理佛山市妇幼保健院郭晓玲有关分娩镇痛的基本问题分娩是妇女生命的里程碑------迎接新生命母亲的痛苦宝宝的诞生有关分娩镇痛的基本问题产痛：第十届世界疼痛医学大会明确将疼痛列为体温、血压、脉搏、呼吸之后的第五大生命体征在医学疼痛指数中,产痛仅次于烧灼伤痛而位居第二产痛可导致产妇及胎儿的异常反应产痛的不良后果产妇紧张、焦虑、恐惧、疲惫,体内儿茶酚胺释放增多、肾上腺皮质激素增高，血压升高、心脏负荷加重可使产妇的痛阈下降,本来较轻微的疼痛也会感到剧烈对分娩的恐惧，对胎儿的担心等原因,可直接影响子宫收缩力的强度及协调性,使产程延长疼痛喊叫，可引起产妇过度的通气,出现呼
2、吸性碱中毒、血管收缩，影响胎盘循环，胎儿缺氧发生肠胀气、尿储留，影响产后恢复医学模式的改变，生活质量的提高产妇要求-----无痛分娩医学领域探索的目标-----减轻或消除产痛分娩镇痛的要求理想的分娩镇痛必须具备对母婴影响小方便给药,起效快作用可靠,满足整个产程镇痛的需要不影响宫缩和产妇运动，产妇清醒可参与分娩过程必要时可满足手术需要有关分娩镇痛的基本问题分娩镇痛的好处消除产妇痛苦明显减轻应激反应改善胎盘血流及胎儿氧供缩短产后恢复过程分娩镇痛率:美国85%,英国90%法国儒勒、凡尔纳大学妇产医院96%北京妇产医院30%、北大妇产儿童医院45%、全国则不足1%。分娩痛产生的机制第一
3、产程:自规律性宫缩开始至宫口开全。初产妇11~12小时，经产妇6~8小时疼痛原因：子宫体部收缩，子宫下段和宫颈进行性展宽、缩短、变薄和扩张，子宫韧带和腹膜受到牵拉，子宫壁血管暂时受压闭塞，使其周围组织缺血缺氧。痛觉感受器接受的疼痛刺激沿交感神经纤维传导，在T10-L1节断进入脊髓，形成典型的内脏痛。同时邻近盆腔脏器,神经受牵拉和压迫产生牵扯痛疼痛部位：下腹部、腰部，放射至髋部、骶部或沿大腿下行疼痛程度：随着产程进展，疼痛明显加剧，宫颈扩张至7~8cm时最剧烈分娩痛产生的机制第二产程：自宫口开全至胎儿娩出。2小时以内痛源：胎先露部下降对盆腔组织的压迫及对骨盆出口及下产道(包括会阴
4、部)的扩张、牵扯、撕裂等，疼痛冲动经阴部神经传入S2~4脊髓节段，构成典型的躯体痛，宫缩时先露部紧紧压迫盆底组织，产生反射性肛提肌收缩，可出现不自主的“排便感”宫颈扩张的疼痛逐渐减弱分娩痛产生的机制第三产程自胎儿娩出到胎盘娩出。30分钟以内胎儿娩出，子宫体积缩小，宫内压力下降，会阴部牵拉感消失，疼痛骤然减轻。痛源胎盘娩出时宫颈扩张和子宫收缩分娩痛产生的机制产痛的强度与产妇的痛阈和分娩次数有关由于痛源及神经传递途径各异，第一产程和第二产程的产痛性质完全不同，前者特点为疼痛范围弥漫不定，产妇对疼痛部位和性质诉说不清，后者特点为刀割样剧烈疼痛，疼痛部位明确集中在阴道、直肠和会阴部，因
5、此，分娩镇痛主要应用在第一产程和第二产程。分娩镇痛的方法自从1847年产科医生成功地用乙醚实施了分娩镇痛以来,人们一直在寻求能使产妇在清醒无痛苦的状态中分娩的更好办法。镇痛原则：简便安全对胎儿循环无影响分娩镇痛的方法精神预防性镇痛针刺和经皮电刺激镇痛法全身药物镇痛法椎管内阻滞镇痛法精神预防性镇痛1944年英国Read指出分娩期的疼痛程度与产妇对分娩恐惧密切相关，产妇积极主动地进行分娩，产痛程度可减轻三分之一1950年苏联Velvovsky提出精神预防性无痛分娩法，强调分娩是自然的生理过程，产程中的呼吸调节，局部按摩精神预防性镇痛1970年美国Klaus倡导Doula陪伴分娩Do
6、ula-----由一个有经验的妇女帮助另一个妇女拉玛泽分娩镇痛法全身药物镇痛法一、吸入全麻药乙醚、氟烷、安氟醚、异氟醚等镇痛作用不确切、空气污染、呼吸道刺激或呼吸道抑制等,现已弃用全身药物镇痛法一、吸入全麻药氧化亚氮,即笑气1880年在圣彼得堡首次用于产科镇痛，目前常用50%笑气+50%氧气,混合气体氧浓度较高,能明显改善胎儿氧合。方法：用面罩，在宫缩前20~30秒深呼吸几次（由于笑气吸入体内至产生镇痛作用需30~40s的潜伏期）（一）吸入全麻药氧化亚氮,即笑气优点：其最显著特点是镇痛作用强而麻醉作用弱毒性小、镇痛可靠、迅速、失效也较快。对胎儿影响轻微,不影响宫缩、产程、血压稳
7、定,对呼吸道无刺激、味甜。缺点：头晕、烦躁不安、不合作和恶心、返流误吸及由于吸入方法掌握欠佳造成的环境污染。效果：有80%的产妇可取得满意的镇痛效果。（二）静脉麻醉药适应症：静脉自控镇痛(PCIA)在一些不适合(凝血机制障碍或背部疾患)或拒绝使用局部区域麻醉的患者.应用药物：静脉注射胃复安、,纳布啡、芬太尼、哌替啶特点：操作简单,起效快,效果可靠,但其用药针对性差,对母婴有一定影响,较易产生嗜睡、新生儿呼吸抑制。美国斯坦福大学指出,静脉镇痛产妇呼吸抑制较硬膜外镇痛高7倍,新生儿呼吸抑制率高9
