DB31∕T 1339-2021 医院多学科诊疗管理规范(上海市).pdf

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ICS11.020CCSC05□B31上海市地方标准DB31/T1339—2021医院多学科诊疗管理规范Thehospitalmultidisciplinaryteammanagementspecification202172-22发布2022-04-01实施上海市市场监督管理局发布 DB31/T1339—2021目次前言......................................................................................I1范围...................................................................................12规范性引用文件........................................................................13术语和定义.............................................................................14组织管理...............................................................................14.1组织架构..........................................................................14.2服务方式..........................................................................25人员配备...............................................................................25.1人员构成..........................................................................25.2MDT负责人........................................................................25.3MDT主持人........................................................................25.4MDT专家...........................................................................35.5MDT协调员........................................................................36硬件保障...............................................................................36.1综合服务区域......................................................................36.2检查室............................................................................36.3会诊室............................................................................47适应证.................................................................................48服务流程...............................................................................48.1要求.....................°...48.2门诊MDT服务流程.............48.3住院MDT服务流程................................................................58.4远程MDT服务流程................................................................59质量控制...............................................................................59.1诊疗规范性评估指标................................................................59.2运行情况评估指标.................................................................................69.3病例质量效果评估指标.............................................................69.4病例经济学评估指标................................................................6附录A（资料性）MDT服务流程图..........................................................7附录B（资料性）MDT会诊报告格式.......................................................9参考文献.................................................................................10 DB31/T1339—2021刖5本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分:标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由上海市卫生健康委员会提出并组织实施。本文件由上海市医疗服务标准化技术委员会归口。本文件起草单位:上海申康医院发展中心、上海交通大学医学院附属瑞金医院、复旦大学附属中山医院、复旦大学附属肿瘤医院、上海市第六人民医院、上海交通大学医学院附属新华医院、上海交通大学医学院附属仁济医院。本文件主要起草人:赵蓉、瞿介明、李贤华、张继东、孙湛、盛伟琪、陶敏芳、宓轶群、是俊凤、骆华杰、余松轩。I DB31/T1339—2021医院多学科诊疗管理规范1范围本文件规定了医院开展多学科诊疗模式的组织管理、人员配备、硬件保障、适应证、服务流程和质量控制。本文件适用于开展多学科诊疗服务的医院。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件;不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。WS/T527医疗机构内通用医疗服务场所的命名3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1多学科诊疗multi-disciplinaryteamMDT由来自不少于3个相关学科，相对固定的专业人员组成工作组，针对某一器官或系统疾病，提出诊疗意见的临床治疗模式。3.2主谬科室maindiagnosticdepartment为患者本次就诊的主要疾病进行诊疗的科室,一般由该科室申请发起多学科诊疗MDT。4组织管理4.1组织架构4.1.1专家委员会专家委员会由相关领域专家组成,应定期或不定期审定和监督MDT的开展情况，定期抽取MDT病史进行质控评价。4.1.2管理工作小组管理工作小组由院长或分管院长领导,相关行政职能部门和临床医技科室负责人组成。应配备专职或兼职人员负责日常行政管理工作。管理工作小组负责：a负责制定MDT规章制度、流程；b分析某一时间段内MDT成效；1 DB31/T1339—2021c听取相关部门汇报,设置增减相关MDT服务；d定期对MDT服务进行考核评估。4.1.3行政职能部门不同的MDT组织模式应由不同行政职能部门负责日常行政管理工作。门诊MDT宜由门诊办公室或医务处负责，住院MDT宜由医务处负责，远程MDT宜由医院主管远程会诊的部门负责。4.1.4临床医技科室各临床医技科室负责安排相应人员，参与MDT活动，为患者提供临床、护理、康复等诊疗服务。4.2服务方式医院MDT服务方式包括但不限于门诊MDTஹ住院MDTஹ远程MDT,门诊MDT宜分为依托优势专科的“三固定”方式和以主诊科室为中心的召集模式。住院MDT宜分为由MDT门诊收治住院的患者在住院阶段的延续诊疗和以病种为中心的院内召集模式。注：“三固定”是以固定应诊专科、固定地点、固定时间的方式开展的MDT门诊诊疗模式。5人员配备5.1人员构成MDT人员由负责人、主持人、专家、协调员组成。5.2MDT负责人MDT应有明确的负责人,负责人有包括但不限于以下职责：a负责MDT团队相关管理；b负责让MDT团队的所有成员了解MDT在疾病诊疗中的重要性；c与相应的职能部门沟通，申清相关支持以确保MDTTj•效进行；d关注影响MDT决策安全性的问题。5.3MDT主持人5.3.1要求MDT主持人应符合以下要求：a具有高级职称专业技术任职资格；b具有一定学术权威性，具有独立领导团队和组织会诊的能力。5.3.2职责MDT主持人和MDT负责人可由同一人兼任，具有以下职责：a负责MDT的组织和运行；b确认MDT会议议程；cMDT期间,做好专家间沟通协调工作；d确保所有的相关病例得到充分讨论，必要时对所讨论的病例进行次序上的调整；e确保所有MDT相关成员能参与讨论和发言;f确保讨论的内容集中并且相关；2 DB31/T1339—2021g确保良好的交流和营建专业讨论气氛；h宜促进以循证医学证据和以患者为中心的MDT决策产生；i讨论结束后，签字确认MDT诊疗决策。5.4MDT专家5.4.1要求MDT专家应符合以下要求：a具有独立诊治能力，副高级职称以上，具有一定的专业水平；b具备团队精神，尊重同行的发言，善于合作,有参加MDT的愿望;c善于学习，能跟踪本领域的最新诊治进展和临床实践指南。5.4.2职责MDT专家应具有以下职责：a有充足时间保证，每学科至少有一人出席MDT讨论，专家所在科室参加MDT讨论的缺席率每年不得高于10%;b对不适合按疾病诊疗指南治疗的病例给予基于专业的诊疗建议。5.5MDT协调员5.5.1要求MDT协调员应具备专业知识。每个MDT团队宜至少配备一名中级职称或以上人员担任,宜由主持人指定。5.5.2职责MDT协调员应具有以下职责：a安排会诊；b收集患者资料，整理后及时反馈给讨论专家；c做好MDT团队内专家之间的协调、沟通；d准备必要的设备设施；eMDT会诊讨论下一个病例之前整理完成当前患者诊疗建议；f总结和记录MDT讨论决策,并将决策及时反馈给患者和所在临床医师团队；g在会诊后,落实人员安排，跟踪MDT诊疗决策实施并做好记录。6硬件保障6.1综合服务区域门诊MDT应设综合服务区域,服务功能包括但不限于预约、咨询、联系医师、宣传。综合服务区域应配备必需的工作平台及信息化办公设备。6.2检查室门诊MDT应配备检查室，以供医师对患者进行检查，保护患者隐私。住院MDT可在病房给患者进行查体。病房配置要求按照WS/T527的规定。3 DB31/T1339—20216.3会诊室6.3.1MDT应配备会诊室，会诊室应在安静的场所，门诊MDT会诊室宜独立、固定。房间大小和布局应满足使用需要，面积应不小于15m"满足使用要求。6.3.2MDT会诊室内应配备以下设施设备并保障正常使用：a配备门诊和住院医师工作站，能够调阅既往病历，检验、检查、医学影像、病理报告等资料；b配备电子医学影像、病理切片资料的阅读设备，设备图像清晰，使用方便；c开展远程MDT的医院，应配备远程通信设备，可实时连接院外成员，进行视频对话，能和院外成员共同分享资料；dMDT会诊设备、网络信号出现故障或问题时，信息科工作人员及时做好保障工作。7适应证患者出现包括但不限于以F情况之一时，该患者的主诊医师可申请MDT服务:a特定疾病，诊断、治疗存在困难,需要其他专科协助；b存在多种疗效接近的治疗方案，或需要多学科综合治疗的疾病；c门诊疑难病例，需要多学科讨论,d患两种及两种以上在诊断或治疗方案上相互关联的疾病。8服务流程8.1要求MDT服务流程分为门诊MDT服务流程、住院MDT服务流程和远程MDT服务流程三种，流程图见附录A஺8.2门诊MDT服务流程8.2.1门诊诊疗由门诊主诊医师负责，依托优势专科的“三固定”方式和以主诊科室为中心的召集模式。对患者进行诊断以及判断是否符合MDT服务的适应证。8.2.2MDT前预检应由MDT协调员预检，判断是否准备好相关资料，指导不符合要求的患者后续补充相关资料或转人相应专科门诊。8.2.3MDT预豹MDT协调员应协助符合要求的患者预约MDTO8.2.4MDT会诊就诊当日MDT协调员收集病史资料并制作病情简介,MDT主持人组织并主持会诊,MDT专家组讨论病情，确定诊疗方案，由主诊科室向患者说明方案，最终MDT协调员制作MDT会诊报告（见附录B交给患者。4 DB31/T1339—20218.2.5MDT后续治疗对于需要手术或其他治疗手段的MDT患者，可由主诊或相关科室安排，进行后续治疗。8.2.6MDT随访MDT协调员请患者填写随访表，在MDT完成后向患者发放满意度调查表。随访患者后，协调员应做好随访记录，并随会诊报告一起进行病历归档。8.3住院MDT服务流程8.3.1MDT申请应由主诊科室提出MDT申请。8.3.2MDT会诊应由行政职能部门联系相关MDT团队。MDT协调员安排会诊时间，收集病史资料并制作病情简介。MDT主持人进行会诊主持。MDT专家组讨论痫情,确定诊疗方案，由主诊科室向患者说明方案。8.3.3MDT诊疗应由主诊科室安排治疗，安排相关科室医师参与诊疗和联合查房等。8.3.4MDT随访MDT协调员请患者填写随访表，在MDT完成后向患者发放满意度调查表。随访患者后，协调员应做好随访记录,并随会诊报告一起进行病历归档。8.4远程MDT服务流程8.4.1MDT申请患者在医睨就诊后符合MDT适应证，需要其他医院专家通过远程医疗方式协同诊治的，应由主诊医师登记填写患者情况，向行政职能部门报备申请远程MDT,由行政职能部门与协诊医院行政职能部门联络，并提供患者病史资料。8.4.2MDT评估协诊医院行政职能部门应将病史资料交由本院MDT协调员，由其评估患者所提供的病史材料是否完整后，确认具体的远程诊疗时间。8.4.3MDT诊疗协诊医院MDT协调员召集MDT专家于确定的诊疗时间对患者进行远程MDT诊疗服务。9质量控制9.1诊疗规范性评估指标管理工作小组应按医院医疗质量管理要求对MDT专家在MDT诊疗服务过程中的诊疗活动进行监控及规范化评估。 DB31/T1339—20219.2运行情况评估指标管理工作小组宜定期对医院MDT的总体运行情况进行评估和调整，可包括以下指标：a)MDT病例年总数量，MDT病例数占比，即当年门诊MDT人次数与当年门诊总人次数的比值；b)一次MDT即明确诊断或明确诊疗方案的患者比例，即一次MDT即明确诊断或明确诊疗方案的患者与MDT患者总数的比值；c)MDT病例数据库收集情况。9.3病例质量效果评估指标管理工作小组应对接受MDT服务的患者诊疗质量进行评估，可评估以下指标：a)患者对MDT的满意度；b)MDT病例预后情况评估；c)MDT病例接受多种治疗手段比例，即某个病种MDT接受多种治疗手段病例数与该病种MDT病例总数的比值。9.4病例经济学评估指标管理工作小组宜对患者MDT费用进行评估以保证其经济性，可评估以下指标：a)MDT病例次均住院费用；b)MDT病例围手术期治疗总费用。6 DB31/T1339—2021附录A（资料性）MDT服务流程图图A.1给出了门诊MDT服务流程。图A.1门诊MDT服务流程图7 DB31/T1339—2021图A.2给出了住院MDT服务流程。8 DB31/T1339—2021附录B（资料性）MDT会诊报告格式图B.1给出了MDT会诊报告的目录和会诊报告的内容。MDT会诊报告目录第一部分病例资料患者基本信息__________________________________________________病情简介________________________________________________________________检查资料_________________________________________________________________第二部分病例讨论讨论前痫例分析MDT目标（患者诉请要求）__________________________________________________讨论专家介绍____________________________________________________________第三部分咨询结论讨论过程_________________________________________________________________参考愈见第四部分治疗建议书的说明_________________________________________________MDT会诊报告yyyy-MM-ddHH.mm.ss第一部分病例资料患者基本信息姓名：年龄：性别：MDT编号：临床诊断:确诊时间:病情简介日期：病情：检查资料患者影像检查资料第二部分病例讨论讨论前病例分析简要病史MDT目标（患者诉请要求）进一步检查诊断方案下一步局部治疗方案下一步全身治疗方案讨论专家介绍姓名：医院：科室：职称：第三部分咨询结论讨论过程医生：建议1参考意见结合专家讨论及投票的结果，我们给出的参考意见如下：最终参考结论：第四部分治疗建议书的说明1.本报告仅对此次咨询负责，请妥善保管报告，如因个人原因造成的信息泄露，本医院概不负责。2.本建议书为咨询性报告,仅作为临床诊疗的参考意见，不作为临床诊疔依据。患者请遵医嘱，不可据此报告自行更改治疗方案。3.本报告是根据患者提供的资料开展咨询，因为资料原因造成的咨询结果误差，本医院概不负责。4.请认真阅读和遵照咨询服务协议的内容执行。图B.1MDT会诊报告9 DB31/T1339—2021参考文献：1］WS/T529—2016远程医疗信息系统基本功能规范021关于下发《市级医院开展专病整合门诊试点工作的指导性意见》的通知申康发12009169号031关于加强肿瘤规范化诊疗管理通知国卫办医发0201617号041浙江省卫生计生委办公室关于印发2017年全省医疗管理工作要点的通知浙卫办医政［2017］5号051国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见国办发02017167号061国家卫生计生委办公厅关于印发胸痛中心建设与管理指导原则（试行）的通知国卫办医函0201711026号071关于印发进一步改善医疗服务行动计划2018-2020年）的通知国卫医发02017*3号081关于巩固破除以药补医成果持续深化公立医院综合改革的通知国卫体改发［201814号E91关于开展肿瘤多学科诊疗试点工作的通知肿瘤多学科诊疗试点工作方案2018-2020年）（征求意见稿）国卫办医函〔2018〕713号E101《中华人民共和国医疗机构管理条例》（2016年修订）M《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部令第53号）E1215MDT的组织和实施规范》（中国医师协会外科医师分会MDT专委会2016年5月发布）0131高解春.开展多学科综合诊治协作提供MDT服务0J1.医院院长论坛,2014（01）：14-16.10