呼吸内科介绍与专科用药陈世雄课件

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呼吸内科介绍与专科用药宜昌市中心人民医院三峡大学第一临床医学院陈世雄

1科室概况□70年成立呼吸专业□90年代成立独立病区□2004年被评为宜昌市临床重点专科□2009年扩至两个病区□开放床位119张

2专科设备技术特色新业务新技术呼吸科药物应用

3■专科设备1电子支气管镜BF240电子胸腔镜TF240纤维支气管镜P20电子支气管镜BF260

41NPB-760伟康BiPAP体外振动排痰机ResMedVPAPⅢ

5

61

71

81Jaeger肺功能仪BARD活检枪支气管球囊扩张器支架植入器WANG氏TBNA针

9■技术特色2业务开展范围工作量居宜昌地区之首呼吸内镜技术特色呼吸介入呼吸支持主要病种肺部感染性疾病肺部肿瘤呼吸衰竭胸膜疾病胸间质疾病

10■技术特色···①呼吸内镜检查和治疗2

112

12■技术特色···①支气管镜检查和治疗2入院时治疗14天后

13■技术特色···②呼吸支持2有创/无创续贯治疗AECOPD有创治疗ARDS有创治疗AECOPD无创治疗ARDS`

1422010-11-29肺部CT2010-12-11肺部CT

152无创呼吸机行有创机械通气

16■技术特色···③呼吸介入2扩张前左主支气管扩张后左主支气管术后左上下叶开口扩张时球囊扩张

17■技术特色···③呼吸介入2支气管动脉造影+介入栓塞术胸部CT片胸部未减影片介入栓塞术前介入栓塞术后

18■技术特色···③呼吸介入2CT引导下经皮肺穿刺B超引导下经皮肺穿刺支气管动脉造影栓塞术经支气管镜球囊扩张术

19■技术特色···④中毒抢救有机磷中毒百草枯中毒2

20■技术特色···⑤大容量全肺灌洗2

21■创新能力3新业务TBNA示例2008年鳞癌

223新业务TBNA示例小细胞癌

233新业务电子胸腔镜示例胸膜间皮瘤

243新业务CTPA+CTV示例

25呼吸系统药物应用抗菌药物支气管解痉药物止咳化痰药物

26抗菌素的临床应用选用抗菌药物，首先应明确患者的临床指征。确定引起感染的病原体（最好能进行细菌学诊断和体外药敏试验），选择疗效高、毒性低的抗菌药物治疗。如果尚未确定，常采用联合用药或使用广谱抗菌药物。另外还应考虑抗菌药物的抗菌活性、药动学特点、不良反应及经济性等。

27近年来，药效动力学在抗感染领域中的发展，使临床医师开始注意到抗生素血药浓度变化与杀菌效应及副作用的关系，逐步认识到抗生素药效动力学是影响抗感染治疗成败的关键学，并以此调整临床抗生素的应用，是合理应用抗生素、提高抗生素疗效的重要方向。药效动力学、药代动力学和临床疗效密切相关。

28根据药效动力学特征，抗生素可分为时间依赖性抗生素和浓度依赖性抗生素两类。

29时间依赖性或非浓度依赖性抗生素是指抗生素的杀菌作用主要取决于血药浓度高于细菌最低抑菌浓度(MIC)的时间，即细菌的暴露时间，而峰值浓度并不很重要。时间依赖性抗生素主要包括青霉素及半合成青霉素头孢菌素、单胺类、碳青霉烯类、万古霉素、大环内酯类、林可霉素类抗生素。

30时间依赖性抗生素的杀菌效应取决于血药浓度高于MIC的时间。血药浓度高于MIC的时间是决定这类抗生素疗效的关键性药效动力学指标。当然，并不需要抗生素血药浓度在24h内均高于MIC，只要抗素的血药浓度高于MIC的时间超过一定的临界值，就能够获得可靠的临床疗效。

31一般情况下，实现抑菌或杀菌效应，抗生素血药浓度高于MIC时间的临界值为40%。但不同的抗生素其临界值也不同。青霉素类、头孢菌素和碳青霉烯类抗生素要达到抑菌效应，血药浓度高于MIC时间的临界值分别为30%、35%～40%和20%，但要达到杀菌效应，则临值分别为50%、60%～70%和40%。

32时间依赖性抗生素药效动力学特征决定了小剂量均匀分次给药、甚至持续给药是时间依赖性抗生素的最佳给药方法。

33(1)小剂量均匀分次给药：血药峰值浓度较低，但血药浓度高于MIC的时间将明显延长，可明显提高时间依赖性抗生素的疗效。

34(2)持续静脉给药：是提高时间依赖性抗生素血药浓度高于MIC时间的重要手段，同时也可降低昂贵抗生素的用量。

35评价抗菌药物的药效学指标决定抗菌药物疗效的主要因素是其抗菌活性。不同抗菌药物的抗菌活性持续时间有显著差别。因此，抗菌活性的持续时间是决定有效给药方案的重要因素。抗菌活性的持续时间除了与药物的半衰期（包括血浆半衰期与组织半衰期）有关外，还与抗生素的后效应有关。

36浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生素是指抗生素的杀菌作用具有浓度依赖性，药物峰值浓度越高，对致病菌的杀伤力越强，杀伤速度越快。浓度依赖性的抗生素主要包括氨基糖苷类、喹诺酮类和甲硝唑等抗生素。浓度依赖性抗生素的药效动力学特征决定了较大剂量较少的给药次数是最佳的给药方法。

37(1)氨基糖苷类抗生素：以往认为，氨基糖苷类抗生素的肾毒性和耳毒性主要与药物Cmax有关，因此，往往采用1日2次bid)或每日3次(tid)的给药方法。目前认为，氨基糖苷类的杀菌作用与Cmax正相关，而毒性与谷浓度有关。因此，采用qd给药方式可能更为合理。不仅能提高峰值浓度，还能够明显降低谷浓度，从而提高疗效，降低毒副作用。

38(2)喹诺酮类抗生素：每日1次的给药方法并不适合于所有的喹诺酮类抗生素。喹诺酮类药物应用剂量过高时，易产生中枢神经系统副作用，因此，喹诺酮类抗生素的最佳给药方式是采用分次给药，或联合应用其它抗生素。

39支气管解痉药物一、β-2受体激动剂：β-2激动剂是强有力的支气管舒张剂，是缓解急性发作的症状的第一线药物，以第二代药物最常用。通过气雾剂吸入、干粉吸入、雾化吸入或口服。对于严重危及生命的病例，也可以注射用药。吸入后起效快速，效果确切，不良反应少，是治疗哮喘发作的首选和基本用药。仔细地指导患者正确的吸人方法是确保疗效的关键。口服用药用于下列情况： 单用吸入药物控制症状不满意：症状波动大，加用口服药物维持较稳定的血药浓度；夜间发作性哮喘，用口服长效β-2受体激动剂延长作用时间。注射用药仅用于哮喘严重发作，已出现呼吸浅弱，甚至昏迷或呼吸心跳骤停，各多种方法均未能控制喘息症状。

40在药物选用方面，目前临床上常用药物有：舒喘宁、叔丁喘宁、酚丙喘宁、吡丁舒喘宁、异丙奎喘宁等。LABA有沙美特罗、福莫特罗可用于治疗夜间哮喘。常与吸入激素联合应用，使气道维持稳定，减少发作。复方制剂有沙美特罗替卡松（舒利迭）、布地奈德福莫特罗（信必可）。

41β-2受体激动剂的常见副作用有肌肉震颤、心率加快、头痛、肌肉痉挛、低钾血症等，调整合适的剂量通常可以避免不良反应。个别反应严重者要停用。通常以静脉和口服用药不良反应多见，而吸入用药不良反应少见。对β-2受体激动剂的耐受性个体差异很大，要根据患者的病情、过去用药历史，用药后的反应等情况而调整剂量。轻症患者，过去无用药历史者或合有甲亢者，要减少用量：长期用药，尤其是常用息喘灵患者和重症患者，可适当增加剂量。

42二、茶碱类药物    为常用的平喘药物，具有舒张支气管平滑肌作用，并具有轻微的强心、利尿、扩张冠状动脉作用，此外还可兴奋呼吸中枢和呼吸肌。近几年研究结果还显示小剂量茶碱具有抗炎和免疫调节作用。此外，近年来的研究认为，茶碱类药物能够促进B淋巴细胞的凋亡，具有一定的抑制气道炎症的作用。茶碱的不良反应包括胃肠道症状、心血管系统症状，中枢兴奋引起失眠，严重者可引起抽搐乃至死亡。

43三、胆碱能受体拮抗剂：是指选择性阻断胆碱能M受体而缓解气道平滑肌痉挛的药物。其作用机制是通过阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，尚可防止吸入刺激物引起的反射性支气管收缩，其扩张支气管的作用较β-2受体激动剂弱，起效也较缓慢，但持续时间较长 ，不良反应少。主要的不良反应有口咽干燥、口味改变。过量时可减少呼吸道分泌，抑制纤毛运动，有可能加重呼吸道阻塞。

44常用药物：短效制剂有溴化异丙托品、氧托溴铵和异丙东莨菪碱，长效制剂有噻托溴铵，以气雾吸入方式给药，可降低迷走神经刺激引起的粘液过量分泌，对慢性支气管炎病人是有效的支气管扩张剂且用药安全，可与β-2受体激动剂合用有协同作用，达到最理想的支气管舒张效果。

45四、糖皮质激素：全身性应用激素是治疗哮喘急性发作和中重度哮喘的重要药物。由于全身性应用激素的不良反应较多，所以应该掌握好应用指征。按照病情需要选用合适的剂量和疗程；症状缓解后逐渐减量和停用，序贯应用吸入激素。不良反应的发生与用药的持续时间、累积剂量、基础健康状况、基础疾病和有无预防不良反应的措施等囱素有关。因此，合理的应用方案可以提高疗效，减少不良反应。通常中度以上的哮喘急性发作，应该全身性应用激素，使哮喘完全缓解：同步用吸入激素，有利于顺利地逐渐减用甚至停用全身性激素，达到完全控制症状，又能减少全身激素的使用，减少不良反应的目的。

46吸入激素是控制哮喘长期稳定的最基本的治疗，是哮喘的第一线的药物治疗。借助MDI、干粉剂或持续雾化吸入。起效缓慢，需长期规律吸入一周以上才开始有效，最佳作用需要连续应用3个月以上才能达到。因此在哮喘急性发作时应与其它平喘药联合应用，而缓解期可以单独长期应用，预防复发。认真地指导患者的正确的吸入方法和教育长期规律性应用的必要性，是吸入激素应用成功的关键。

47五、抗过敏平喘药物此类药物的主要作用是阻止过敏反应的靶细胞--肥大细胞、嗜碱粒细胞等释放过敏介质，从而预防支气管哮喘的发生，故可将此类药物称作过敏介质阻滞剂（如色甘酸钠、奈多色酸、酮替酚、曲尼司特等）或介质拮抗剂（如克敏嗪、息斯敏、特非那定、氮卓斯汀等，血小板活化因子拮抗剂，白细胞三烯拮抗剂如孟鲁司特、扎鲁司特，血栓素拮抗剂及环氧酶抑制剂）。目前应用的抗过敏药物，疗效均欠理想和可靠，不能作为哮喘的首选药物。

48止咳化痰药咳嗽是一种保护反射活动,通过咳嗽机体可将痰或异物咳出,但频繁的咳嗽会给病人带来很大的痛苦,因而要适当地应用祛痰药或镇咳药,解除病人痛苦。痰是支气管粘膜的分泌物,它能刺激支气管的疾受器,引起咳嗽。粘稠的痰液很容易阻塞细小的支气管或引起管腔狭窄,通气障碍,加重呼吸困难。

49一、镇咳药：分为中枢性和外周性镇咳药1、中枢性镇咳药能直接抑制咳嗽中枢镇咳作用强而迅速；但不宜用于痰多而粘稠患者,以免由于咳嗽抑制，导致大量痰液阻塞呼吸道。2、外周性镇咳药是抑制呼吸道各感受器和末梢神经，减轻刺激，因而起到止咳作用，如甘草流浸膏。

50二、祛痰药：是指能使痰液变稀、粘性降低、易咳出的药1、反射性祛痰药：刺激胃黏膜引起恶心，粘液分泌增加，如氯化铵。2、刺激性祛痰药：如安息香酊。3、粘痰溶解剂：如必漱平，吉诺通等。

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52谢谢大家！