后--循--环--缺--血课件

《后--循--环--缺--血课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

本文专有名词缩写PCI后循环缺血(Posteriorcirculationischemia)VBI椎基底动脉缺血（vertebrobasilarischemia）和椎基底动脉供血不足（vertebrobasilarinfufficiency）BPPV良性位置性眩晕(Benignparoxysmalpositionalvertigo，)MV偏头痛性眩晕（migrainousvertigo)

1我们想了解的问题？？？VBI与PCI关系头昏=供血不足=PCI？PCI与CCCI关系

2VBI历史沿革VBI是20世纪60年代由德国Zulch教授通过血液动力学基础上提出。人们将此概念引申到后循环，产生了VBI的概念

3VBI历史沿革：国外情况1987年国际疾病分类2神经病学分册(ICD-9)的脑血管疾病分类中，在短暂性脑缺血(435)项下有颈、基底椎动脉供血不足1990年ICD-10神经系统疾病中，在TIA和相关综合征(G45)项下有椎基底动脉综合征(G45．O)，无“VBI”的病名1997年ICD-9临床修订版一脑血管疾病，在短暂性脑缺血(435)项下，有椎基底动脉综合征，无“VBI”的病名

4VBI历史沿革：国内情况1995年全国第四次脑血管病会议通过的脑血管疾病分类(1995)第三项中，增加了VBI，但未列出相应诊断标准

5

6以上定义共同点：诊断标准都强调症状的短暂性，都限定要有脑干的症状或体征，都提出单一的眩晕不能诊断经典的VBI概念有两个含义，临床上是指后循环的TIA，病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞导致的血流动力学性低灌注CaplanL．Posteriorcirculationischemia：then，now，andtomorrow．TheThomasWillisLecture000．Stroke，2000，31：2011-2023．

7但当随前循环缺血的病因和机制都被明确，颈动脉供血不足这一概念被摈弃，VBI概念仍被广泛使用国内更有将VBI的概念泛化，认为它是一种既非正常又非缺血的状态。导致VBI概念不清、诊断标准不明、处置不规范。

8

9同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病

10后循环缺血的常见综合征：后循环TIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、Weber综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死(运动性轻偏瘫、共济失调轻偏瘫、构音障碍一拙手综合征、纯感觉性卒中等)。

11国内知名专家对PCI的争论王拥军2006年支持PCI：1.VBI=“垃圾筐”，出现持续24h甚至数天的VBI诊断颈椎病=眩晕3.VBI=历史产物4.共识≠指南

12

13苏镇培质疑“共识”，认为多余（2007年）中山大学附属第一医院神经科1.美国医学文献分板和检索系统增强网(Medlineplus)：椎基底循环疾病(Vertebrobasilarcirculatorydisorders)，同义词是VBI和PCIPCI没有取代了VBI2.国际上无PCI共识或指南，国内无必要再搞一个后循环缺血共识3.中国“共识”，要有中国的资料：“栓塞是后循环缺血的最常见发病机制。”欧美是这样，中国是如此？4.基本内容源于Caplan的2篇文章（2000年）5.个别几个专家的共识

14黄如训等2009年建议缺血性脑血管病原因包括血流量减少和血管壁损害，VBI和PCI指前者而不包括后者，两者都不全面和确切如果强调责任血管，VBI更好反映病理实质分类：脑梗死，TIA，可逆性脑缺血发作（>24h，类似RIND，reversibleischemicneurologicdeficit）

15

16CCCI(慢性脑供血不足)ICD-167.8其它明确的脑血管疾病 脑缺血（慢性）日本厚生省慢性脑供血不足研究班拟订了诊断标准。（1）临床表现：①由于脑的循环障碍引起的各种自觉症状（头重感、头晕等）波动性稍长；②不出现脑的局灶体征；③多数伴高血压；④眼底动脉呈动脉硬化性改变；⑤在脑灌流动脉可听到血管杂音。（2）CT所见：未见血管性器质性脑病变（希望MRI检查无血管性器质性脑病变，则诊断更为确凿）。（3）其他：①脑血管造影或颈部TCD检查等显示脑灌流动脉闭塞或狭窄改变；②脑循环测定示脑血流减低；③年龄基本在60岁以上；④确切地排除可以引起上述自觉症状的其他疾病。

17CCCI并又根据是否并有腔隙梗死、脑梗死而将CCCI又分为3类：1型：单纯慢性供血不足11型：CCCI+脑实质改变（MRI或CT发现腔梗）111型：脑实质改变（脑梗死或/及腔梗）

18CCCI治疗凡有波动性稍长的头晕、头重等自觉症状，CT、MRI未见血管性脑器质性病灶者，应属（单纯性）慢性脑供血不足，为临床治疗对象，需进行改善脑循环及去除缺血性脑血管病（ICVD）危险因子等相应治疗凡无临床自觉症状，而TCD或PET测定有大脑主干动脉（椎基底动脉系或及颈动脉系）血流降低者，属代偿期脑供血不足，应针对存在的ICVD危险因子采取相应的预防保健措施临床出现头晕等症状，CT显示有缺血性脑实质改变（脑梗死、腔隙梗死），并TCD或PET证实有脑血流减低者，则属CCCI11型或111型，应分别按腔隙梗死或脑梗死处理。

19PCI诊断和治疗1.SymptomsandSignsofPosteriorCirculationIschemiaintheNewEnglandMedicalCenter20112.PosteriorCirculationRegistryPosteriorCirculationIschemia:Then,Now,andTomorrow:TheThomasWillisLecture20003.NewEnglandMedicalCenterPosteriorCirculationRegistry20044.Classificationofvestibularsymptoms:Towardsaninternationalclassificationofvestibulardisorders20095.VertebrobasilarDisease2005

20TheNEMC-PCR：256men(63%)；151women(37%).Theaverageagewas60.5years.infarcts18%16%41%multipleterritories25%

21StrokeswithoutTIAoccurredin240patients(59%).Sixty-fivepatients(16%)hadonlyaTIA.Ninety-eightpatients(24%)hadaTIAbeforestroke4patients(1%)hadaTIAafterstroke

22

23发病机制

24·PCI

25

26middleterritoryinfarcts

27distalterritoryinfarcts

28特别之处Headacheanddizziness(usuallywithoutvertigo)alsooccurredearly.Somepatientshadpathologicallaughingandcrying.Intheabsenceofsymptomsorfindingsthatsuggestbrain-stemorcerebellardysfunction,PCIisrarelythecauseofdropattacks.

29预后themortalityrateintheNEMC-PCRstudywas4%at30daysIntheNEMC-PCRstudy,28%ofpatientshadnodisabilityand51%hadminordisabilityat30days(basedonMRS).

30预后Patientswithdistalterritoryinfarctsaccountedfor42%ofcaseswithmortalityormajordisabilityafter30days,whileinvolvementofproximalandmiddleterritoriesaccountedfor4%and13%,espectively.Themostprobablereasonforhigherriskwithdistalterritoryinfarctswasthegreaterproportionofemboliccauses.Middleterritoryinfarctslikelyhavehighermorbidityandmortalityduetobasilararteryocclusions.

31眩晕诊治专家共识2010眩晕vertigo是由半规管壶腹嵴至大脑前庭神经系统不同部位的损伤,导致其功能下降、过强或两侧失对称,所引起的一种发作性的客观不存在而主观坚信自身或(和)外物按一定方向旋转、翻滚、飘浮、升降感的运动性幻觉。头晕dizziness是由视觉、深感觉、前庭耳石、小脑系统等部位的损伤,导致外周感觉信息传入失真,所引起的一种在行走、坐立和起卧等运动中或视物中,自感身体摇晃和不稳感的一种错觉。头昏giddy是由多种器质性、功能性疾病或长期脑力过劳等导致大脑皮质功能弱化,所引起的一种持续性的头脑昏昏沉沉或迷迷糊糊不清醒感。

32发病率欧洲研究报道约30％的普通人群中有过中、重度的头晕，其中25％为眩晕我国研究发现10岁以上人群的眩晕总体患病率为4．1％老年人的患病率比年轻人高3倍。NeuhauserHK，yonBrevernM，BadtkeA，eta1．Epidemiologyofvestibularvertigo：aneurotologlesurveyofthegeneralpopulation．Neurology，2005，65：898-904．徐霞，卜行宽，邢光前，等．江苏省≥lO岁人群的眩晕流行病学调查研究．中华耳科学杂志，2006，4：250-253．

33分类：周围性和中枢性周围性眩晕占30％一50％，中枢性眩晕占20％一30％其中BPPV居单病种首位，其次为梅尼埃病和前庭神经炎精神疾病和全身疾病相关性头晕分别占15％一50％和5％一30％尚有15％一25％的眩晕原因不明

34对12项来自于全科医生门诊、急诊或专科门诊的研究进行系统评估：1.共有连续的头晕患者4536例2.前庭周围性病因占44％(BPPV16％，前庭神经元炎9％，梅尼埃病5％，其他14％)，前庭中枢性病因占11％，精神心理性疾患占16％，其他病因占26％，病因不明占13％KroenkeK，HoffmanRM，EinstadterD．HowcommonarevariouscauseofdizzinessAcriticalreview．SouthMedJ.2000，93：160-167．

35常见眩晕发作时的症候学特点1.发作持续时间：(1)数秒或数十秒：BPPV、前庭阵发症、变压性眩晕、颈性眩晕、癫痫性眩晕和晕厥前等。(2)数分钟：TIA、MV、前庭阵发症、癫痫性眩晕、上半规管裂、变压性眩晕等。(3)20min以上：梅尼埃病和MV。(4)数天：脑卒中、前庭神经炎和MV等。(5)持续性头晕：双侧前庭功能低下和精神疾患。2．伴随的症状：(1)脑神经或肢体瘫痪：后颅窝或颅底病变。(2)耳聋、耳鸣或耳胀：梅尼埃病、听神经瘤、突发性聋、迷路炎、外淋巴瘘、大前庭水管综合征、前庭阵发症、耳硬化症和自体免疫性内耳病。(3)畏光、头痛或视觉先兆：MV

36常见眩晕发作时的症候学特点3．诱发因素：(1)头位变化：BPPV、后颅窝肿瘤和MV等。(2)月经相关或睡眠剥夺：MV等。(3)大声或瓦氏动作：上半规管裂和外淋巴瘘。(4)站立位：体位性低血压等。(5)视野内的物体运动：双侧前庭病。4．发作的频率：(1)单次或首次：前庭神经炎、脑干或小脑卒中或脱髓鞘、首次发作的MV、首次发作的梅尼埃病、迷路炎、外淋巴瘘和药物性。(2)复发性：BPPV、梅尼埃病、TIA、MV、前庭阵发症、外淋巴瘘、癫痫性眩晕、自体免疫内耳病、听神经瘤、耳石功能障碍、单侧前庭功能低下代偿不全

37注意的问题1.孤立的眩晕几乎都不是由椎基底动脉系统疾病引起2.看急诊的病人中，只有眩晕症状的病人仅0.7％最后诊断为卒中3.持续三周以上的单纯眩晕≠椎基底动脉系统疾病4.BPPV的1年患病率随年龄增加而增加，18～39岁年龄组为0.5％，60岁以上年龄组为3.4％，80岁以上人群的累计患病率达10％SavitzSI，CaplanLR，Vertebrobasilardisease．NewEngJMed，2005，352(25)：2618—2626．TIAKevinA。Kerber．DevinLBrown，etaLStrokeAmongPatien’SWithDizziness，Vertigo，andImbalanceintheEmergencyDepartmenttAPopulation-BasedStudy．Stroke，2006，37(10)l2484-2487．

38注意的问题5.偏头痛眩晕可发生在任何年龄，其累计患病率为0.98％(95％C10.70～1.37)6.Meniere氏病。女性稍多于男性(1.3:1)，发病高峰年龄为40～60岁，比BPPV低8倍7.反复发作的眩晕几乎都是由BPPV、Meniere氏病和偏头痛引起

392003年重庆眩晕专题学术会议将其眩晕分级:0级,无眩晕发作或眩晕症状完全消失I级,发病中和发病后病人的日常生活均不受影响II级,发病中病人的日常生活被迫停止,发病后数小时即能完全恢复III级,发病中病人的日常生活被迫停止,发病后小部分日常生活不能自理IV级,发病中病人的日常生活被迫停止,发病后病人的大部分日常生活不能自理V级,发病中病人的日常生活被迫停止,发病后病人的全部日常生活不能自理,全靠别人照顾和帮助

40眩晕的诊断流程

41Havearest！