杜云波-镇静、镇痛

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ICU镇静与镇痛南方医科大学附属深圳医院深圳市第二人民医院中心ICU冯永文

1主要讨论内容ICU为什么要选择镇静与镇痛?何时采用镇静?什么情况下加用镇痛？如何使用镇静与镇痛药?ICU镇静与镇痛的相关问题ICU镇静与镇痛的效果评价及最终目标

2ICU为什么要选择镇静与镇痛?

3与ICU病人痛苦有关的不良事件统计不良事件可回忆事件%最痛苦事件%焦虑5578疼痛4066缺乏休息4563口渴6660气管插管3857面罩6653胃管7547

4ICU中约有70%的病人存在焦虑，50%病人经历烦躁不安手术切口或伤口的疼痛刺激护理操作监测设备的干扰持续的声光陌生的环境长期的卧床等均可构成不良的刺激，引起焦虑和烦躁病人的意识未被适当的控制则加重焦虑和烦躁

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6ICU需要镇静“使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医师的普遍追求和目标......用镇静药保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中最基本的环节，在医疗上必需经常对机械通气病人实施镇静”－－《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》CritCareMed,2002,30:119

7何时采用镇静?什么情况下加用镇痛?

8所有患者均有权利获得足够镇痛和镇静治疗(C)患者的主诉是评价疼痛和镇痛效果的现成标准，应评估疼痛(B)每位患者应建立疼痛的治疗计划和镇痛目标(C)需静脉应用阿片药物时，可推荐芬太尼、氢吗啡酮和吗啡芬太尼是一个快速镇痛药物，适于急性疼痛病人吗啡和氢吗啡酮适用于间断给药，镇痛效果维持较长CritCareMed,2002,30:119美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南

9当患者进入ICU后，立即对患者的镇静状态进行评估重症患者是否需要镇静方案？Yes；GradeB镇静过程中是否需要进行客观的评价并按需进行调节？Yes；GradeB

10镇静程度评估主观评价镇静评价量表客观评价MAAS(MotorActivityAssessmentScale)（肌肉运动评估评分）SAS(Sedation-AgitationScale)（镇静和躁动评分）VICS(VancouverInteractionandCalmnessScale)(Vancouver相互作用和镇定评分）Ramsay(RamsayScore)脑电图（BIS）心率变异性食道下段收缩性

11镇静:Ramsay评分从焦虑烦躁无镇静的0分到深度镇静无反应6分的方法，临床仍广泛应用根据一项随机、对照的研究表明：应用Ramsay评分：n=321pts缩短MV时间减少ICU和住院时间降低气管切开的比例Effectofanursing-implementedsedationprotocolonthedurationmechanicalventilation.CritCareMed1999;27:2609–2615

12RAMSAY-评分Ramsayetal.,BrMedJ22:656,1974镇静深度躁动,不能耐受通气R1合作(有反应,可耐受通气)深度适当R2过浅镇静状态(对疼痛有很少的反应)深度适当R3深度镇静(对疼痛有反应)深度适当R4麻醉状态(对疼痛刺激有轻度反应)深R5深度昏迷R6过深清醒，定向力正常清醒R0判断RAMSAY评分

13镇静状态评估分级Ramsay（1974年）镇静状态评估分级法1级：呈焦虑和/或激动不安状2级：平静合作，具有定向力3级：仅对指令有反应4级：入睡，轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷5级：入睡，轻叩眉间或大声呼唤反应迟顿6级：入睡，对刺激无反应

14如果患者在未使用镇静剂情况下镇静状态为1级应使用镇静药或加用其它药使患者进入2—3级镇静状态。

15在使用镇静镇痛方法之前，还应对患者生命体征进行评估。精神状况是否存在休克是否存在未明的外科情况所采用的镇静方法是否不利于病人上述情况的判断

16任何原因导致的疼痛，在使用镇静药前必须先镇痛。

17躁动患者采取镇静治疗的前提(C)：充分镇痛处理可逆的生理病因急性躁动的患者应用咪唑安定或安定达到快速镇静(C)需快速清醒的镇静，应用异丙酚(B)咪唑安定应用于镇静<48~72h者，否则可能延长清醒和拔管时间(A)氯羟安定应用于较长时间镇静，需静脉间断或持续给药(B)CritCareMed,2002,30:119美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南

18任何状况下精神谵妄与狂躁应选择适当的控制药物。

19ICU应常规进行谵妄评估(B)氟哌啶醇是治疗危重病患者谵妄的首选药物(C)应用氟哌啶醇时，需EKG监测，注意QT和心律失常(B)CritCareMed,2002,30:119美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南

20如何使用镇静与镇痛药?目前ICU常用镇静镇痛药其他辅助药物

21ICU患者镇静原则（一）对躁动病人镇静必须以充分镇痛和治疗引起躁动的原因（如缺氧、低血压）为基础确立镇静目标；但在实际应用中，应根据个人情况对该目标进行调整

22ICU患者镇静原则（二）镇静的目标应该为：在维持睡眠-清醒周期的同时使病人保持安静。在有些病人为配合机械通气，需要深度镇静对于苯二氮卓类，应间断单次用药，必要时用药仔细调节镇静药物用量，减少药物蓄积（尤其是较长效的药物)

23提高ICU患者睡眠质量措施(B)改善ICU环境非药物舒缓紧张情绪（放松措施、音乐、按摩等）辅助性催眠药物咪唑安定－异丙酚：睡眠质量类似非插管患者应用苯二氮卓类：缩短睡眠潜伏期，延长睡眠时间美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南CritCareMed,2002,30:119

24镇静与镇痛续贯用药方法推荐

25轻度焦虑不安患者非药物方法：心理疏导常规安定药的使用:如安定口服、肌注、静脉

26明显躁动不安患者使用静脉镇静的方法：咪唑安定、异丙酚单次或间断用药

27合并疼痛患者的躁动不安，首先使用阿片类镇痛药（度冷丁、吗啡、芬太尼）再适当镇静。

28合并意识谵妄患者，使用安定镇静药无效应改用氟哌啶醇。

29镇静剂使用方法

30不同镇静方法的临床效果分析

31DAILYINTERRUPTIONOFSEDATIVEINFUSIONSINCRITICALLYILLPATIENTSUNDERGOINGMECHANICALVENTILATION目的ICU危重病患者持续输注镇静药物可能会延长机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间，并妨碍神经系统查体，甚至需要进行诊断性试验来判断患者的意识状况。采用随机对照方法，观察有规律中断镇静剂的输注能否缩短机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间，并改善患者预后JohnP，Kress，M.D.TheNewEnglandJournalofMedicine,2000

32丙泊酚vs咪唑安定患者类型外科术后,内科,创伤1外科术后,内科,创伤,其它2外科术后,内科,创伤患者数(n)464250485343平均输注时间(范围)(h)818820(3-24)21(4-47)咪达唑伦丙泊酚理想镇静水平按Ramsay2,3,4or5“充分”1小时后“有效”;机械通气无躁动“充分”按Ramsay2,3,4(<24to>500)有效镇静时间(%)0255075100938276.566.29493p<0.01p<0.051.CarrascoGetal.1993.2.ChamorroCetal.1996.3.AitkenheadCetal.1989.33

33丙泊酚vs咪唑安定-镇静后恢复速度患者类型外科术后,内科,创伤,其它2外科术后,内科l,创伤1术后(腹外)病人数(n)321821181717平均输注时间(范围)(h)81882021approx.6approx.6平均恢复时间(分)0306090120150180咪达唑伦丙泊酚恢复终点完全清醒拔管自主呼吸23137p<0.055148p<0.00116.485.2p<0.05(3-24)(4-47)1.ChamorroCetal.1996.2.AitkenheadCetal.1989.3.WolfsCetal.1991.34

34PropofolvsMidazolamforICUSedationACanadianMulticenterRandomizedTrial目的：比较propofolvs.midazolam.对撤机拔管和ICU住院时间的影响设计:多中心、随机、开放CHEST2001;119:1151–1159

35Objectives.Tocomparetheeffectsof1%and2%propofolonthemaximumandaveragelipidlevels,therelativefrequencyofhyperlipidaemia,thepropofoldoserequiredtoachieveanequivalentdegreeofsedation,thepharmacodynamiceffectsattherequiredinfusionrates,andtheeffectonrespiratoryfunction.Design.Open,randomised,parallelgroup,multicentre,comparisonstudy.CoetzeeA,etal.SAfrMedJ2002;92:911-6Effectof1%and2%PropofolonbloodlipidduringlongtermsedationCoetzeeA,etal.SAfrMedJ2002;92:911-6.

36MethodsSedatedwithcontinuousintravenousinfusionofPropofol1%or2%:1-4mg/kg/hTherapywithpropofolwasatleast72hrsTheinitialinfusionrate:2mg/kg/hInfusionmorphine1-2mg/hifnecessaryRamsayCoetzeeA,etal.SAfrMedJ2002;92:911-6.

37ConclusionTheabnormallyhightriglyceridelevelsandlipaemiaofthe2%propofolgrouparelowercomparedwiththe1%propofolgroup.Theobservedincidenceofraisedplasmatriglycerideconcentrations,andoflipaemia,waslowerinthe2%propofolgroupthaninthe1%propofolgroup,althoughthedifferenceswerenotstatisticallysignificant.The2%formulationofpropofolappearstobeaseffectiveandatIeastassafeas1%propofol.CoetzeeA,etal.SAfrMedJ2002;92:911-6.

38ICU镇静与镇痛的相关问题

39镇静不足原因：对患者镇静状况的评估方法欠妥对患者基础疼痛的评估不确切对患者的身体素质评估欠妥（体重与代谢）选择镇静方法欠妥使用镇静药剂量不足

40镇静过深对患者基本病理生理状况评估不足所选择方法欠妥所使用镇静药剂量过大病人自身病情变化所致

41对策客观评价患者入ICU后状况严格选择合适的镇静药和剂量尽可能选择连续用药的方法可控可调使用镇静的同时密切注意病情变化

42ICU镇静与镇痛可能的副作用对神志的影响对呼吸的影响对循环的影响对代谢的影响特异体质

43ICU镇静与镇痛的效果评价及最终目标镇静深度达到2—3级是最理想状态。不影响呼吸、循环，有利于苏醒是必须具备的技巧。

44谢谢