蔡华波--COPD患者的镇静镇痛

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1、COPD患者的镇静镇痛蔡华波浙江大学医学院附属邵逸夫医院危重病科慢性阻塞性肺疾病(COPD)•慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见的慢性呼吸系统疾病，患病人数多，病死率高。据报道，COPD发病率大约为10％，病死率3.5％～7.4％，目前居全球死亡原因的第4位。•COPD患者常在急性加重期因低氧血症和高碳酸血症最终出现呼吸衰竭。COPD患者镇静镇痛•COPD患者镇静镇痛分为：1.没有建立人工通气的COPD患者2.建立人工通气即气管插管的COPD患者一、未建立人工通气的COPD患者的镇静镇痛（一）未建立人工通气的COPD镇静镇痛的原则•需要非

2、常的慎重•慎重使用镇静剂，如确要使用，应以小剂量、分次镇静的原则进行。（二）处理：1、首先进行评估如果ＣＯＰＤ病人出现烦躁，首先评估病人的意识：•有没有定向力的障碍：时间，地点，人物；•有没有意识内容的改变：如幻觉幻听谵妄状态（精神异常）；•意识改变的程度；2、寻找常见病因，有针对病因处理•COPD患者烦躁的常见原因：•1、肺部问题是常见的问题：•气道痉挛和痰阻加重•气胸和肺不张；•2、其他器质性原因：•如低钠、酸碱失衡、心脑等出现急性病变3、排除：a.肺部问题的加重；b.缺氧和二氧化碳的加重；c.生命体征不稳定。3、药物选择1、有幻觉和谵妄

3、等精神症状，可以选择：氟派啶醇５mg+东莨菪碱０.３mg，im，必要时４－６h重复2、没有精神症状，选择异丙酚静脉可以调节到目标程度，也比较的安全，对呼吸没什么制，半衰期短，停药后数分钟作用就消失；3、咪唑安定和吗啡，应避免使用，如果要用一方面用量要减少到１／２－１／４，另方面要严密观察临床指标，安定的半衰期更长，更不应该选择；二、建立人工通气的COPD患者的镇静镇痛(一)建立人工通气的COPD患者镇静镇痛治疗的必要性1.人工通气是治疗AECOPD的最常用的方法之一2.患者接受人工通气后。因存在原有基础疾病困扰、疼痛、处于应激状态及被约束等因

4、素，常常使其焦虑和躁动，造成生理和心理的巨大痛苦。3.缺氧、不能耐受机械通气或人机对抗等可导致患者呼吸窘迫状态未能较好地改善，呼吸频率异常增高（二）建立人工通气的COPD镇静镇痛的目的通过镇痛、镇静治疗，使患者处于“安静”状态：：•使患者耐受气管插管，使机械通气与患者的自主呼吸同步；•呼吸频率、心率、氧合明显改善，代谢和氧需、氧耗降低以适应受损的灌注与氧供水平；•减轻强烈病理因素造成的损伤，为器官功能恢复赢得时间。（三）建立人工通气的COPD镇静镇痛的原则•尽早、适量使用镇静剂，特别是上机初期，良好的镇静可立即改善通气，纠正缺氧，同时，能使病

5、人的呼吸肌得到充分的休息，减少气压伤和气胸的发生。（四）常用的镇痛、镇静药物种类：东莨菪碱吗啡芬太尼苯二氮卓类药物：安定咪唑安定氯硝安定异丙酚右美托咪定东莨菪碱•能有效抑制大脑皮层，又可以兴奋呼吸中枢，同时对心率影响较小。因此，对COPD病人是良好的镇静剂•用法：0.3mg-0.6mgIV，推注2-5分钟，10-20分钟可重复，可与小剂量安定或咪唑安定联用，•如连续使用3-5次无效者，改用其他药物。吗啡–阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者。–用法持续给药负荷量0.03－0.2mg/kg维持量1－3mg/h间断用药1－2

6、h重复芬太尼•人工合成，是吗啡作用的100倍，脂溶性高，起效快，能迅速穿过血脑屏障，被推荐为二线药物用于血流动力学不稳定和无法耐受吗啡副作用的患者应持续输注来获得稳定的效果负荷量1－3μg/kg维持量1－3μg/kg.h芬太尼VS吗啡最主要的区别之一就是两者的脂溶性芬太尼的脂溶性是吗啡的40倍，因此芬太尼芬太尼更容易进入中枢神经系统发挥止痛作用芬太尼的镇痛效果比吗啡更强一般来说，芬太尼的镇痛效果是吗啡的100倍，同时芬太尼起效更快，因此可以更快的确定有效止痛剂量。•对于血流动力学不稳定的患者，芬太尼优于吗啡的原因有二：–可以更迅速地确定镇痛

7、剂量–芬太尼具有更小的促组胺释放作用，所以芬太尼使用不必考虑因促组胺释放导致的负性血流动力学效应咪唑安定特点：消除半衰期短1.5-2.5h，适于手术和ICU镇静水溶性局部注射无疼痛，极少产生静脉炎镇静、抗焦虑作用强药效为安定的3倍，30-90s起效顺行性遗忘作用强解除患者痛苦记忆易于与其他药物联合应用咪唑安定•副作用年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用药后可能血压下降，脉搏增加重症肌无力者慎用•使用剂量负荷量0.03-0.3mg/kg维持量0.04-0.2mg/kg.h咪唑安定：容易蓄积•经常发生药物蓄积，导致长时间使用

8、后的过度镇静（>48h）–药物的高度脂溶性引起–危重病患者或老年患者中药物半衰期延长•咪哒安定蓄积在肥胖患者中更为显著–在肥胖患者中，应当根据理想体重，而非真实体重