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动静脉穿刺及技巧望牛墩医院陈艳丽
1大纲静脉的选择特殊静脉穿刺方法及技巧★动脉的选择动脉采血的操作流程★动脉采血的注意事项穿刺技巧★静脉穿刺的改良方法
2静脉的选择上肢浅静脉：手背浅静脉、头静脉、贵要静脉、肘正中静脉。手背浅静脉：临床上静脉输液常用部位。头静脉：手背静脉网的桡侧→前臂桡侧→肱二头肌外侧沟→三角肌胸大肌间沟→注入腋静脉和锁骨下静脉。贵要静脉：手背静脉网的尺侧-前臂尺侧→肱二头肌内侧沟→于臂中点注入腋静脉。肘正中静脉：于肘窝处连于头静脉和贵要静脉之间。头静脉、贵要静脉、肘正中静脉为临床静脉采血的常用部位，其分支即用于静脉输液也可用于采血。
3下肢浅静脉：足背静脉，大隐静脉和小隐静脉。大隐静脉：起于足背静脉弓内侧→内踝前方→膝关节内后方→大腿前面→隐静脉裂孔→股静脉大隐静脉的5大属支：旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉、股内侧浅静脉、股外侧浅静脉。小隐静脉：起于足背静脉弓外侧→外踝后方→小腿后面→腘窝→穿深筋膜→腘静脉。大隐静脉和小隐静脉也可以用于静脉采血和静脉输液，其分支可用于静脉输液。
4其他静脉颞浅静脉、耳后静脉等。颈外静脉：颈部最大的浅静脉，行于胸锁乳突肌的浅面，血运丰富。小儿患者静脉采血或静脉留置针穿刺。也可用于成人，缺点是关节位置活动受限不易固定。股静脉：常位于股动脉内侧约0.5-1cm。锁骨下静脉：主要由腋静脉和颈外静脉汇合而成。颈内静脉；股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉均为中心静脉，均不适合外周静脉留置针，若需要深静脉置管均需特殊技术人员进行操作。股静脉也常用于静脉采血。
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6特殊静脉的穿刺方法颈外静脉：是颈部最大的浅静脉，在耳下方由下颌后静脉的后支、耳后静脉和枕静脉等汇合而成，沿胸锁乳突肌浅面斜向下后行，在锁骨上方穿深筋膜注入锁骨下静脉或静脉角。穿刺方法：①病人去枕平卧,头部移向床沿并转向对侧。操作者位于病人头侧。②穿刺点：在下颌角与锁骨中点上缘联线的上1/3处，颈外静脉的外侧缘。不可过低或过高，过低易损伤锁骨下胸膜及肺尖，过高则因近下颌角以妨碍操作。③穿刺角度：穿刺针与皮肤呈45°角进针，入皮后改为25°角沿颈外静脉向心方向刺入。
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92股静脉：是下肢的主要静脉干，其上段位于股三角内穿刺方法（1）：①病人取仰卧位，膝关节微屈，必要时臂部稍垫高，髋关节伸直并稍外展外旋。②穿刺点：在髂前上棘与耻骨结节连线的中、内段交界点下方2～3cm处，股动脉搏动处的内侧0.5～1.Ocm。胖人穿刺点下移1－2cm；③穿刺角度：右手持穿刺针，针尖朝脐侧，斜面向上（很重要），针体与皮肤成30－45度角。胖人角度宜偏大。沿股动脉走行进针，一般进针深度2－5cm,持续负压。此法常用于股静脉置管或给药。
10穿刺方法（2）：①病人卧位同方法（1）②穿刺点：在腹股沟韧带中部下方2－3cm处，触碰股动脉博动，以股动脉内侧0.5cm与腹股沟皮折线相交的点为穿刺点；胖子穿刺点下移1－2cm；③穿刺角度：右手持穿刺针，针体与皮肤成90度角垂直进针，一般进针深度2－5cm。持续负压。此法易刺穿股静脉，多适用于临床静脉采血。
11股静脉解剖位置
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15动脉的选择挠动脉：肱动脉的分支，沿前臂挠侧伴挠神经浅支下行，在腕上方位置表浅，可触及博动。动脉穿刺的首选。肱动脉：肱二头肌内测，肘窝稍上方可触及博动，是测血压时的听诊部位。足背动脉：在拇长伸肌腱外侧，位置表浅可触及搏动。股动脉：位于股静脉的外侧，股神经的内侧，前面仅盖以筋膜和皮肤，在腹股沟韧带中点稍下方可触及博动。肱动脉和股动脉容易误入静脉
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17动脉采血的操作流程（一）核对根据“标本采集原则”进行核对。（二）评估1、正在进行的治疗（氧疗或机械通气）。2、患者动脉搏动情况。3、患者病情、意识状态、生命体征。4、患者心理状态，沟通理解及合作能力。（三）告知1、动脉采血的目的和配合方法。2、采血前后的注意事项。（四）准备1、操作者：洗手、戴口罩。2、环境：清洁，光线充足。3、用物：无菌治疗盘、常规消毒物品一套、含肝素的采血注射器或血气分析专用注射器一个、橡胶塞。4、患者：舒适平卧位。（五）采血步骤1、选取动脉：挠动脉、肱动脉、足背动脉。
18动脉采血的操作流程（五）2、常规消毒穿刺局部皮肤（以动脉搏动最强点为圆心，直径大于5cm），同时消毒操作者一手拇指、食指、中指前端。3、用已消毒好的食指、中指摸清动脉搏动，用拇指、食指绷紧皮肤，另一手持注射器，在搏动最强点下0.5-1cm处，穿刺针斜面向上与皮肤45°角，逆动脉血流方向刺入。4、见鲜红色动脉回血后固定针头，采集到1-2ml后迅速拔针，即刺入橡胶塞。5、压迫穿刺部位至少5分钟。6、轻轻转动注射器将血摇匀。7、填写化验单，标明采血时间、体温、氧流量或吸氧浓度。8、标本立即送检。
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22足背动脉穿刺
23动脉采血的注意事项1、严格执行无菌操作。2、理想的动脉①足够大②体表③与大静脉和神经离得尽可能远④从解剖学考虑，出现意外时侧支循环能够补偿⑤容易操作。3、穿刺时也可采用针头在动脉搏动最强点上垂直进针。4、如抽出暗黑色血液应立即确认是否误入静脉，若误入静脉应立即拔出。5、一次穿刺失败，切勿反复穿刺以防损伤血管。6、穿刺后妥善压迫止血，防止局部血肿形成，压迫不得少于5分钟。凝血功能障碍、服用抗凝剂、溶栓治疗的患者拔针后应延长按压时间，以不出血为止。7、化验单上注明体温并马上送检，以免影响检验结果。
24穿刺技巧(1)正确的评估患者。1水(浮)肿患者2末梢循环差、脱水、营养不良的患者3特别消瘦、血管硬化、弹性差，滑动、弯曲的患者。4肥胖者皮下脂肪厚,静脉细、深，要凭感觉触摸血管的走向、深浅、粗细。5对于血液粘滞度增高的患者，减少回血量。6一侧瘫痪的患者7一侧肢体受外伤的患者8急危重、休克的患者
25(2)正确选择和评估静脉根据患者的情况及穿刺目的选择静脉，评估静脉的走向、深浅、粗细、弹性，如何进针，如何固定，肢体如何放置,患者的舒适度.
26(3)止血带松紧度适宜。松紧适宜，扎止血带时间也不能过长，有报道以40～120s为最佳穿刺时间。
27(4)不能拍打穿刺部位扎止血带后，用力拍打，患者很是痛苦，且效果也不明显，我们可以用右手的拇指在穿刺的部位反复揉搓，力度以患者不感觉疼痛为宜，这样效果很好。
28(5)在腕关节以下的手背及手指指静脉穿刺时不主张嘱患者握拳，因为握拳时，a手背肌肉拉紧，导致血管扁平；b骨骼隆突明显，也增加了静脉的弯曲度；c穿刺时若针头斜面进入血管内较浅，松拳后，由于血管轻微回张，那么针头斜面有可能部分突出血管外，造成外渗现象；d握拳还可以使皮肤呈横向走向，加大进针阻力，不利于穿刺，加重患者的痛苦，。
29(6)进针角度的选择据有关报道：45°角进针成功率最高，60°角进针疼痛最小这与注射时皮肤所承受的压力、针头斜面与皮肤接触的时间、神经血管分布、皮肤结构特点有关。
30(7)技巧是穿刺成功的关键，在工作中，我们要加强自身的业务学习。在实践中要不断总结，分析穿刺失败的原因，同样的错误不要再犯，这样不断的丰富自己，提高自己，更有善于探索，掌握更多更好的穿刺技巧，更好地服务患者，也武装了自我。护士平时要加强心理素质的培养。一旦进入角色，应将一切烦恼置于脑后，调整好心态，保持稳定、乐观、积极向上的良好情绪，以应有的镇静、果断、审慎的心态进行操作，减少失误，提高穿刺的成功率。
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337、无痛注射穿刺方法：皮肤痛觉神经纤维大多数分布于表皮，其痛觉感受器呈点状分布，在手背有触点25个，痛点100个～200个，所以穿刺时时病人对疼痛非常敏感。经研究表明近尺侧的静脉穿刺时疼痛最轻，而近桡侧的静脉穿刺时疼痛最明显，增大针头与皮肤之间的进针角度减少皮肤所承受的压力。8、逆行穿刺。9、双拉松止血带。
3410、拔针方法：拔针时压迫穿刺处的手法不正确或压迫时间过短是造成皮下淤血的主要原因之一。皮下淤血后静脉显露不良，出血量大时血肿机化压迫血管，致使血管易与周围组织粘连，使该血管无法继续使用。因此正确拔针是保护远端周围静脉的重要措施之一。拔针时应先将手指腹顺静脉走行平压在覆盖穿刺部位的小敷料上，压迫范围以皮肤和血管壁两个穿刺点为中心，而且要大于两个穿刺点，针尖拔出后立即按压穿刺部位2min～5min。在按压穿刺部位的同时拔出针尖则会引起局部疼痛或造成血管壁损伤。拔针时由于持针柄的方法不同，可引起不同的血管的损伤、疼痛反应及血管周围淤血等。上下法在拔针时针柄固定，并施以相同的压力，可保持针尖在管腔内与之平行，明显减轻针刃对血管造成的机械性切割损伤。
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