喘-------证ppt课件

《喘-------证ppt课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

喘证江苏省中医院呼吸科谈欧1

1【概说】一、概念喘证以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征。喘剧不解，每可由喘至脱。《说文·心部》：“喘，疾息也。”疾，快速之意；息，一呼一吸称息。疾息，指呼吸急促。又说：“息，喘也。”段玉裁注：“人之气急曰喘，舒曰息。”喘是多种疾病的一个症状，有轻重之别，可见于某些急、慢性疾病病程中，常为某些疾病的重要主证和论治的中心。2

2二、沿革（一）、内经对喘证症状、病因、病位论述甚详《灵枢·五阅五使篇》说:“肺病者，喘息鼻张”；《灵枢·本脏篇》：“肺高则上气肩息”(二)《金匮要略》有“上气”专篇并列证治《金匮》有“肺痿肺痈咳嗽上气病”专篇。“上气”即指气喘肩息，不能平卧的证候。其中包括“喉中水鸡声”的哮证和“咳而上气”的肺胀。主要分虚实两大证候，并列方进行治疗。根据病证不同列有辛温祛寒化饮的射干麻黄汤，祛邪蠲饮、寒温并用的越婢汤、小青龙加石膏汤，豁痰祛浊的皂荚丸等方药。3

3二、沿革（三）金元以后充实了内伤致喘的论说，辨证则以虚实为纲认识到七情、饱食、久病、劳累等皆可成为内伤致喘之因。《丹溪心法·喘病》说：“七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣扬而为喘急。亦有脾肾俱虚、体弱之人，皆能发喘。”《症因脉治·喘》：“气虚喘逆之因，或本元素虚，或大病后，大劳后，失于调养，或过服尅削，元气大伤。”“或饱后举重，或饥时用力，或号呼叫喊，伤损脏腑而喘作矣。”4

4《景岳全书·喘促》篇把喘证归纳为虚实两大类：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”指出喘证的辨证纲领。《类证治裁·喘证》：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”的治疗原则。《临证指南医案》：“在肺为实，在肾为虚”。这些论点对指导临床具有重要的实践意义5

5讨论范围由于喘证涉及多种外感、内伤疾病，因此，它不仅是肺系疾病的主要证候之一，且可因其它脏腑病变影响于肺致喘。故在辨证施治的同时，还需审证求因，结合辩病，与有关病篇互参，以便进一步按照各个病的特点考虑处理，并其不同的预后转归。临床上如急、慢性喘息型支气管炎、肺炎、肺气肿、心源性哮喘、肺源性心脏病、肺结核、矽肺以及癔病等发生呼吸困难时，均可按照本篇辨证治疗。6

6

7

8（二）饮食不当饮食不当，损伤脾胃，水液不归正化，聚生痰浊，蕴伏于肺，肺失宣降，发而为喘。9

9（三）情志不调1、情怀不遂，悲忧伤肺→肺气痹阻，气机不利。2、郁怒伤肝→肝气郁结→疏泄失常→肝气上逆于肺，升多降少，肺失肃降→气逆作喘。3、惊恐伤及心肾，气机逆乱，喘出于肺。《素问·经脉别论》篇：“有所惊恐，喘出于肺。”10

10（四）劳欲久病1、久病脾伤，如中气虚弱，肺气失于充养，亦可导致气虚而喘2、劳欲伤肾，精气内夺，肾之真元伤损，根本不固，不能助肺纳气，气失摄纳，逆气上奔为喘。若肾阳衰弱，水泛无主，干肺凌心，肺气上逆，心阳不振，亦可致喘。11

11二、病机（一）病位主要在肺和肾1、肺为气之主2、肾为气之根，主司气之摄纳“肺为气之本，肾为气之根”，二脏同司气体之出入，病则气之出入失常而致喘；故喘之病变脏器主要在肺、肾，亦会涉及心肝脾。12

12（二）病理性质有虚实之分1、实喘在肺：为外邪、痰浊、肝郁气逆、邪壅肺气、宣降不利所致。2、虚喘责之肺肾两脏：因精气不足，气阴亏耗，而致肺肾出纳失常，且尤以肾虚为主。《医学心悟·喘》：“外感之喘，多出于肺，内伤之喘，未有不由于肾者。”3、病情错杂者每可下虚上实并见：多为慢性喘咳，肺肾虚弱，复感外邪，引起之急性发作，因外邪、痰浊等壅阻肺气，而致出现“上盛”之证；因肾不纳气，同时并见“下虚”之侯。病情重笃者则见喘脱危候。13

13（三）重证：喘脱喘脱危候：足冷头汗，如油如珠，喘息鼻扇，摇身撷肚，张口抬肩，胸前高起，面赤躁扰，直视便溏，脉浮大急促无根者。14

14病因病机示意图风寒外感风热邪壅肺气、宣降不利——实饮食——痰浊情志——肝气气机升降失常——喘内伤肺不主气久病————出纳失常—虚劳欲肾不纳气心阳衰竭……喘脱15

15【诊查要点】一、诊断依据（一）以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煸动，不能平卧，口唇发绀为特征。（二）多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。16

16二、病证鉴别（一）喘证与气短的鉴别共同点：呼吸异常。气息短促，胸闷不畅。区别：喘证：气粗升高，张口抬肩，摇身撷肚，甚者不能平卧。短气：呼吸虽数，但浅促微弱，不能接续，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩，但卧为快。联系：短气往往是喘证之渐。17

17（二）喘与嗽的区别喘与嗽两者有轻重的区别，《简易方》：“重则为喘，轻则为嗽。”在症状上也不同，“喘之为病……哮吼作声，……憧憧而急，……喝喝而数，张口抬肩，摇身辊肚；嗽之为病，风生喉靨，淫淫如痒，习习如哽，涕唾稠浓，声音重浊，甚则续续不已。另一方面，喘与嗽还有因果关系，久嗽不愈由轻至重则成喘，而某些喘证则多伴有咳嗽，故“二证治法颇同，但剂有轻重。”18

18（三）喘与哮证的鉴别哮指声响言，为喉中有哮鸣音（支气管狭窄、痉挛），多属一种反复发作性的疾病。哮必兼喘，故哮喘并称。喘指气息言，为呼吸急促困难（内外呼吸障碍），是多种疾病的一个症状，喘不一定兼哮。其他如肺胀、支饮均有咳而上气，喘息痰鸣的症状，可隶属于喘证范畴，但各有其特点，故应掌握各证的异同，与有关病篇互参。19

19三、相关检查〔一〕病史、症状、体征（二）胸部X片及CT检查。（三）血常规、痰培养、血气分析、肺功能测定等。（四）心电图、心脏超声等。20

20【辨证论治】一、辨证要点临床表现实喘虚喘呼吸深长有余，呼出为快，气粗短促难续，深吸为快，气怯声音高亢，伴有痰鸣咳嗽低微，少有痰鸣咳嗽伴见症面红身热，痰多粘稠，便秘，苔腻痰液清稀，畏风，潮热，神疲，苔少脉象数而有力微弱或浮大中空病势骤急徐缓，时轻时重，遇劳即甚21

21（二）实喘当辨外感内伤外感：起病急，病程短，多有表证。内伤：起病缓，病程较长，反复发作，外无表证。22

22（三）虚喘应辨病变脏器临床表现肺虚肾虚心气（阳）虚喘息程度操劳后气短而喘静息时也有气喘息促，动则更甚喘息持续不已伴有症状面色晄白，自汗，易感冒面色苍白或颧红，怕冷或烦热，腰酸膝软心悸，浮肿，紫绀，颈脉怒张，脉结代23

23二、治疗原则寒—温宣（散寒宣肺平喘）热—清肃（清热宣肺平喘）热痰—清化实喘—治肺—祛邪利气痰—化痰（祛痰降气平喘）寒痰—温化气郁——开郁降气平喘肺虚—补肺定喘气虚—益气虚喘—治肺肾—培补摄纳肾虚—益肾纳气阴虚—养阴（以补肾为主）心阳欲脱—回阳敛汗固脱虚实夹杂，上实下虚者，当分清主次，权衡标本，适当处理24

24三、分证论治（一）实喘1、风寒袭肺（1）症状特点：喘咳气急，胸部胀闷——风寒之邪从口鼻上受，或从皮毛而入，内合于肺，邪实气壅，肺失宣降咳嗽，痰多稀薄色白——寒邪伤肺，津液失于输布，停聚成痰；初起多兼恶寒，头痛，无汗——风寒束表，皮毛闭塞口不渴、舌淡苔薄白，脉浮紧——风寒在表，尚未化热（2）病机：风寒壅肺，肺气不宣。（3）治法：宣肺散寒平喘。（4）方药：麻黄汤加减。25

25（6）加减风寒表邪明显，加紫苏、生姜温肺散寒。痰多壅盛者，加半夏、紫苑、白前化痰以利气。营卫不和而见喘咳不平、有汗、恶风发热者用桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草，调和营卫，以祛在表之风邪；厚朴、杏仁化痰下气平喘。内有寒饮，外受客寒而诱发喘咳，痰多粘白呈泡沫状，用小青龙汤发表温里。若表邪明显，恶寒发热、无汗、身痛者去芍药、五味子之酸敛，加杏仁、苏子顺气化痰。26

262、表寒里热（1）症状及分析：喘逆上气、息粗、鼻煽、胸部胀痛——寒邪束表，肺有郁热，肺气上逆。咳痰稠粘不爽——痰热蕴肺，肺失清肃。形寒、发热、烦闷、身痛，有汗或无汗、口渴——热为寒郁，不得外泄。苔薄白罩黄边红，脉浮数（滑）——表寒肺热夹杂。（2）病机：外寒里热，肺气壅实，失于宣降（3）治法：宣泄肺热。（4）例方：麻杏石甘汤加味27

27（5）加减痰热甚，烦热，痰多稠粘，加黄芩、桑白皮、知母、半夏、瓜蒌皮清肺泻热化痰。痰涌喉间，漉漉有声，加葶苈子、射干泻肺祛痰。28

283、痰热郁肺（1）症状及分析：喘咳气涌，胸部胀痛，痰稠粘色黄——邪热壅肺，蒸液成痰，肃降无权。或有血痰——热伤肺络。伴有胸中烦热，身热、有汗，渴喜热饮、咽干、面红——痰热郁蒸于肺。尿赤涩，大便或秘——里热壅盛。舌苔黄腻，脉滑数——痰热之征。（2）病机：痰热郁肺，肺气壅实，肃降无权（3）治法：清泄痰热。（4）例方：桑白皮汤加减。桑白皮汤《景岳全书》：桑白皮、黄芩、黄连、栀子、杏仁、贝母、半夏、苏子29

29（5）加减痰多粘稠，加瓜蒌、射干、海蛤粉清化痰热。痰壅便秘，喘不能卧：酌加葶苈子、大黄、风化硝涤痰通腑。痰有腥味，配鱼腥草、冬瓜子、苡仁、芦根。身热甚，加生石膏。口渴咽干，加生贝母、天花粉30

304、痰浊阻肺（1）证候特点：喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不利—中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失宣降。呕恶，纳呆，口粘不渴—痰湿蕴阻中焦，脾胃不和舌苔白腻，脉滑—痰浊内蕴之象（2）病机：痰浊壅肺，肺气失降。（3）治法：化痰降气平喘。（4）例方：二陈汤合三子养亲汤加减。（5）常用药：半夏、陈皮、云苓、苏子、白芥子、莱菔子、苍术、川朴、杏仁等31

31（6）加减若咳痰黄稠，喘急面红，烦热口干，便秘溲赤，苔黄腻，脉滑数者，属痰热壅盛，治宜涤痰清火为主，可用桑白皮汤（桑白皮、黄芩、川连、杏仁、贝母、栀子、半夏、苏子）加入知母、瓜蒌等治之。若痰涌量多，喘而不得平卧者——加葶苈子、大黄等，使痰火下泄，肺气复降，则喘急乃平32

325、肺气郁痹（1）证候特点：每因情志刺激而发病，发病较突然；每伴有心神失常之征。症状表现：平素忧郁气结，复因精神刺激，突然呼吸短促，咽中不适，气憋，但喉中痰声不著——郁怒伤肝，肝的气冲逆犯肺，肺失肃降；甚至胸闷而痛——肝失疏泄，络气不和或伴有失眠，心悸——心肝气郁苔薄，脉弦——气郁之象（2）病机：肝气犯肺，肺气不降，上逆为喘。（3）治法：开郁降气平喘。（4）例方：五磨饮子（《医方集解》）加减。（5）常用药：沉香、降香、苏子、枳壳、代赭石、川朴花、合欢花、杏仁、枣仁、远志、夜交藤等。33

33（6）加减气逆喘剧加旋覆花等化痰降气；气郁夹痰加陈皮等开郁化痰。在治疗同时，劝慰病人心情开朗，消除忧虑34

34（二）虚喘1、肺虚（1）证候特点：喘促短气，动则加重，言语无力，咳声低弱，自汗畏风——肺气不足，气失所主，气不化津，卫外不固；舌淡红，脉象软弱——气虚之象或咽喉不利，烦热口干，面部潮红——肺阴不足，虚火上炎舌红苔剥，脉细数——阴虚火旺之象（2）病机：肺气虚弱，气无所主。（3）治法：补肺益气养阴。（4）例方：生脉散合补肺汤加减（5）常用药物：人参（党参）、黄芪、麦冬、五味子、冬虫夏草、炙甘草等35

35（6）加减若自汗畏风重者，常易感冒——可合“玉屏风散”（黄芪、白术、防风）以补气固表止汗；若伴有咳痰稀薄者——加紫苑、款冬花、苏子、钟乳石等以温肺止咳定喘；偏于阴虚者——加沙参、玉竹、百合等以补肺养阴；若见有食少、便溏，并有气坠感，为肺脾同病，中气下陷——宜用“补中益气汤”加减，以补益肺脾，升提下陷之气；若肺虚作喘，病情严重时常与肾虚并见，必要时可合补肾纳气之品。蛤蚧、胡桃肉、紫河车、山萸肉、熟地等肺肾同治。36

362、肾虚（1）证候特点：肾虚摄纳失常，呼多吸少，动则尤甚。喘促日久，呼多吸少，动则喘息尤甚——久病肺虚及肾，气失摄纳形瘦神惫，气不得续——肾虚精气耗损汗出——肾阳既衰，卫外之阳不固肢冷面青——阳虚失于温养舌淡，脉沉细——肾阳虚弱之征（2）病机：肾虚精亏，摄纳无权。（3）治法：补肾纳气。（4）例方：金匮肾气丸、参蛤散加减。（5）常用药：熟地、山萸、山药、附子、桂枝（肉桂）、丹皮、云苓、泽泻、人参、蛤蚧37

37（6）加减肾阳虚甚，加补骨脂、胡桃肉、紫河车，并配天冬、龟板、当归滋阴助阳。冲气上逆，脐下筑动，气从少腹上奔者，加紫石英、磁石、沉香以镇纳。肾阴虚，用七味都气丸、生脉散，加诃子、西洋参、天门冬、龟板胶等滋阴纳气。肾虚喘证，一般以阳虚者为多，若见阴阳两虚应权衡主次处理。病久势缓者，可用肾气丸、都气丸、人参胡桃汤。38

38变证：（一）虚实夹杂证：1、下虚上实证。（1）症状及分析：咳喘痰多，气急，胸闷，苔腻，脉细滑——痰浊壅肺，肺失肃降。动则气喘，呼多吸少，气不得续病机：肾虚于下，痰浊壅盛于上，（2）治法：化痰降逆，兼以温肾纳气。（3）方药：苏子降气汤。苏子——降气平喘；半夏、前胡、川朴、陈皮——化痰理气降逆；肉桂——温肾纳气；当归——养血润燥；甘草——调中39

392、水饮泛溢，凌心射肺（1）症状及分析：喘咳，咯痰清稀，胸闷心悸——水饮凌心犯肺。肢体浮肿，尿少——水泛肌肤。舌质淡胖，脉沉细——阳虚水饮内盛。（2）治法：温肾益气，化饮行水。（3）方药：真武汤加减。附子—温阳散寒；茯苓、白术——健脾利水；生姜——温散水气；芍药——和营，配附子敛阴和阳。40

403、血瘀（1）病因病机：多因痰饮凌心，心阳不振或肺肾两虚，病及于心，血脉瘀阻所致（2）症状：面、唇、爪甲、舌质青紫、脉结代等。（3）方药：可在祛邪、扶正的基础上酌配丹参、桃仁、红花、川芎、泽兰等活血化瘀之品。各型喘证而伴有面色、唇、舌、指甲青紫，脉结代，均可酌量加入人参（党参）、黄芪、丹参、川芎、赤芍等益气活血化瘀之品。41

41（二）喘脱证（1）症状及分析：喘逆甚剧，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧——肺气欲绝。心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷——心肾阳衰，喘汗欲脱之危象。脉浮大无根或见歇止，或模糊不清——阳气衰竭。（2）治法：扶阳固脱，镇摄肾气。（3）方药：参附汤送服黑锡丹3～4.5克，42

42四、其他治法（1）五味子250克，加水煎半小时，冷却，用鸡蛋10个放入浸泡，10天后，每晨取一个糖水或热黄酒冲服。（2）紫衣胡桃肉10个，每晚临睡前缓嚼，用淡盐水送服。（3）紫河车粉1.5克，每日2～3次，开水送服。以上三方治肾虚动则喘甚之证，如支气管哮喘、慢性喘息型支气管炎表现肾虚喘者均适用。43

43【预防护理】（1）凡有喘证病史者，平时应节饮食，少食甜粘肥腻之品，以免助湿生痰。并应戒烟酒，忌辛热动火刺激类食品。（2）气候变化时尤需慎风寒，以免感受外邪而诱发。（3）若因情志致喘者，更应怡情悦志，避免不良刺激。（4）加强体疗、气功锻炼，以固根本。活动量根据个人体质强弱而定，不宜过度疲劳。喘证发作时暂停锻炼。44

44【结语】一、特征呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，严重者可致喘脱。二、病因病机（一）病因外感六淫，内伤饮食、情志以及久病体虚所致。（二）病机病位主要在肺和肾（实者在肺，虚者在肾），而与肝、脾等脏有关。病理性质有虚实之分。实喘为邪气壅肺，气失宣降；虚喘为精气不足，肺肾出纳失常。四、辨治原则实喘（有邪）——肺——祛邪利气虚喘（正虚）——肾(肺)——培补摄纳45

45【临证要点】（一）注意寒热转化、互见外寒内热者当解表清里。风寒化热者按病情转化处理。痰浊蕴肺，外感风寒、邪热者，根据兼夹情况联系治疗。（二）掌握虚实的错杂（三）虚喘尤当重视治肾（四）补虚需辨阴阳（五）注意喘脱的危重证候46

46【复习思考题】一、试述实喘、虚喘两者的发病机理及其相互联系？二、试述实喘与虚喘的辨证要点及治疗原则。三、什么叫上盛下虚证？并述其病机及证治。四、喘脱的症状、病机、治法方药。47