从肺炎喘嗽谈先证

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1、从肺炎喘嗽谈先证而治的思路与方法学术讲座李书香主讲【摘要】从病势动态学角度出发，就凉肝熄风、通腑涤痰、活血通络、强心防脱4个方面介绍肺炎喘嗽先证而治思路与方法，值得临床重视。【关键词】肺炎喘嗽；先证而治；中医疗法肺炎喘嗽是婴幼儿时期常见的肺系疾病，西医学称为小儿肺炎。临床以热、咳、痰、喘、煽为主症若素体赢弱或感邪较重，或病热凶猛，可迅速出现心阳虚衰，邪陷厥阴之变证。因其发病率、病死率居他病之首，我国卫生部将其列为儿科重点四防病之一[1]。一、西医病因发病与表现、治疗病因：细菌或病毒或支衣原体（抗感染）→上呼吸道（上感病史）→下

2、呼吸道（气管、支气管、肺泡、间质）→病理性炎症（充血、水肿、渗出）→肺通气功能不良→缺氧与CO2潴留（发绀、应吸氧）及毒血症（高热、应给予抗毒如激素）→机体代谢和重要器官功能发生变化，其病理主要有：1、呼吸系统：（热、咳、喘为主证）①炎症渗出物阻塞→听诊：肺炎体征与咳、喘、煽（祛痰平喘）②低氧血症→代偿性呼吸与心率加快。③低氧血症，为增加吸气深度，呼吸辅助肌也参与活动→三凹征（+）2、循环系统（心肺瘀血与心衰）由于低氧血症与CO2潴留→小A反射性收缩→循环压力↑（肺纹理增粗）→肺A高压→右心负荷加重+病原毒素作用于心肌→诱发心衰

3、（应予血管活性药物如645-2、酚妥拉明，中药活血药物及强心剂、利尿剂与镇静剂）3、神经系统：（高热、昏迷、惊厥即中毒性脑病）①由于低氧血症→大脑毛细血管扩张→血脑屏障通透性↑→脑水肿（呼吸不规则，发绀加重，瞳孔不等大，对光反射迟钝。应给予脱水剂20%甘露醇）。②病原毒素作用→中毒性脑病（高热应控制体温）→脑血管扩张→脑血流↑+脑水肿→颅内压↑（头痛、呕吐、惊厥，应给予抗惊厥如安定10mg/支，0.2～0.3mg/kg/次+10%糖水10ml静脉缓推）。4、消化系统：（中毒性消化不良症为主）由于低氧血症+病原毒素刺激→胃肠功能紊

4、乱，纳差、甚或肠麻痹如腹胀（应给予助消化药及维生素B1）→更严重者可使胃肠道出血。二、中医病因、病机与基本治疗1、病因病机：实邪闭肺，肺气不利。2、治疗大法：宣降肺气→顺其肺性而治（降为主）清肺涤痰→消除致病之因终获止咳平喘之效。3、基本方麻杏石甘汤→清透肺之郁热小陷胸汤→清热化痰苏亭汤→降肺泻痰赤芍、红花→活血扩管全虫、僵蚕→解痉平喘大便以溏泻为度日2-3次三、中医治疗重视先证而治对于本病治疗，笔者多年来常从疾病动态学角度出发，重视先证而治，在相应的证候出现之前预先落实治疗措施，对于控制疾病发展、提高临床疗效、防止急重症发生，

5、均显示出良好效果。其具体思路与方法有以下4个方面。1热重凉肝早熄风，防止毒邪传厥阴肺炎喘嗽属急性温热病。外邪入肺，多从火热而化，加上小儿体禀纯阳、心肝常有余、神气怯弱之生理特点，若温邪伤肺，邪陷厥阴，引动肝风发生的病理变化较成人更为迅速，如吴鞠通在《解儿难》中说：“小儿肤薄神怯，经络脏腑嫩小，不奈三气发泄。邪之来也，势如奔马，其传变也，急如掣电。”正是对肺炎喘嗽发病急、变化快之病理特点的高度概括。特别是腺病毒与金葡萄球菌感染导致的肺炎，由于病原体致病力强，全身中毒症状明显，体温常在39℃以上，持续不退，且易呈现中枢神经系统中毒现

6、象，如神昏、谵语、惊厥等热毒闭肺、邪陷厥阴证。高热与惊厥发生后往往形成恶性循环，使邪毒越发嚣张。此种急证西医大多采用降体温、抗惊厥等对症处理，而笔者认为，本病在体温39℃左右时，即使患儿无惊厥抽搐，也应遵照“此时无风当有风”来治，及时遏制病势发展，早用凉肝熄风之法，处方配伍羚羊角粉或羚羊角片或紫雪散清肺凉肝、熄风止痉之品，以防邪传厥阴。现代药理研究显示，羚羊角含磷酸钙、及不溶性无机盐等，羚羊角外皮浸出液对中枢神经系统有抑制、镇痛作用；煎剂能抗惊厥，还有解热作用。正是羚羊角有退热与抗惊厥双重治疗作用，才能遏制病势的发展，从而早绝邪

7、传厥阴之路，较好地减少了肺性脑病发生的机会。2涤痰降肺早通腑，上病下取痰热除中医学称肺为娇脏，性喜清肃，外合皮毛，开窍于鼻，与大肠相表里，此三者皆为肺气与外界通达之道。然而从临床观察发现，肺炎喘嗽急性期，多数患儿涕泪俱无上窍闭，使肺热不得随涕而宣泄；体表无汗外窍闭，使肺热不得发越而解除；热移大肠下窍闭，使痰热不得下出而内伏，终致肺失宣降，痰热闭肺。再者，小儿气管与支气管管腔相对成人狭窄，缺乏弹力组织，纤毛运动差，不能有效地排除微生物与痰热病理产物，邪无出路而热、咳、痰、喘、煽使然。此时若单用西药化痰，常因患儿咳吐无力，痰浊每随咳

8、嗽而吞入胃肠，又不能及时排出，热因痰伏，痰因火升，痰火灼肺，加重病情。根据肺与大肠相表里、通大肠降肺气的理论，在痰热盛极之时，临床不必待大便全实闭结，应洞察疾病发展趋向，先证施药。处方加服大黄、莱菔子等通腑之品，保持患儿大便溏泻，每日2～3次，通过“脏实者，泻其