厌氧菌感染

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厌氧菌感染的药物治疗

1主要内容厌氧菌感染概述病原学检测常用抗厌氧菌药物治疗临床常见厌氧菌感染

2厌氧菌感染概述定义只能在低氧分压的条件下生长，而不能在空气（或含18%氧气）和（或）10%二氧化碳浓度下的固体培养基表面生长细菌。按其对氧的耐受程度的不同，可分为专性厌氧菌、微需氧厌氧菌和兼性厌氧菌

3厌氧菌感染概述病原学有芽孢（G+杆菌）产气荚膜、破伤风、肉毒、艰难梭菌无芽孢G-杆菌类杆菌脆弱类杆菌梭形卟啉普氏球菌韦荣菌大球菌G+杆菌丙酸双歧真杆放线乳酸球菌消化链球消化球菌

4厌氧菌在人体部位“浓度”

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6有芽胞/无芽胞厌氧菌感染对比项目有芽胞厌氧菌感染无芽胞厌氧菌感染感染类型外源性感染为主内源性感染为主致病因素外毒素为主，毒性强内毒素侵袭，毒性弱感染中比例10%90%机体条件与健康关系不大与机体抵抗力降低相关科室分布多见于外伤感染，食物中毒各科：引起各部位炎症，脓肿，败血症治疗以抗毒素治疗为主以抗菌药物治疗为主预防多数可用抗毒素紧急预防增强机体抵抗力

7病原学检测标本采集标本来源封闭性脓肿女性生殖道下呼吸道分泌物胸腔窦道，子宫腔深部创伤组织尿道收集方法针管抽取后穹窿抽取或穿刺肺穿刺术胸腔穿刺术静脉注射的塑料导管穿入无菌外科切开阴部膀胱穿刺

8病原学检测无送检价值标本：无芽胞厌氧菌为人体正常菌群，且在一定范围内为优势菌远多于需氧菌，因此一切可能污染正常菌群的标本都不宜做厌氧菌检测，如痰液、齿龈拭子、小肠内容物、咽喉内拭子、溃疡及阴道分泌物、排泄尿、粪便、洗胃液

9病原学检测标本运送：针筒运送法、无氧小瓶运送法、大量液体标本运送法、组织块运送法、厌氧袋鉴定：厌氧菌的分离培养鉴定气相色谱分析免疫学检测及其他DNA探针PCR检测

10肺脓肿--厌氧菌感染临床表现：病程慢，早期缺乏厌氧菌感染特征后期有脓肿形成和多发性肺坏死，常有高热、腐臭脓痰、大量腐肉组织的脱落随痰咳出体重下降、贫血等消耗性改变多见于下坠肺叶段从临床数据来看，86%的肺脓肿是由于感染厌氧菌引起的，其中48%的肺脓肿只是感染了厌氧菌，38%的患者是由需氧菌和厌氧菌混合感染引起的常见的厌氧菌为梭形杆菌、拟杆菌、消化链球菌、消化球菌和大肠埃希菌等革兰阴性杆菌。

11常用抗厌氧菌药物治疗治疗破坏厌氧环境引流、清除、减压、手术浅表用过氧化氢溶液清洗高压氧抗菌治疗不推荐做常规药敏试验只有以下情况才做：确定新抗菌药物的抗菌活性；监测不同地区厌氧菌对常用抗菌药物敏感性差异特殊感染如厌氧菌脑脓肿、心内膜炎、骨关节感染、难治性复发性菌血症等作为治疗药物选择的指导膈以上的致病菌对青霉素敏感；膈以下对致病菌脆弱拟杆菌为常见

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14甲硝唑氯霉素碳青霉烯氨氨苄西林舒巴坦克林霉素头孢西丁左氧氟沙星莫西沙星氨基糖苷类放线菌0++++0脆弱拟杆菌++±±+0±0艰难梭菌+±00000梭菌属（非艰难梭菌）S+++±++±0坏死梭杆菌+++++±0消化链球菌±+++++++0文献报道：哌拉西林/舒巴坦对产酶革兰阴性需氧菌及厌氧菌的体外抗菌活性均高于哌拉西林和氨苄西林/舒巴坦；哌拉西林与舒巴坦的不同配比对其抗菌活性影响不大;2002年.中国抗生素杂志.哌拉西林/舒巴坦对临床分离菌的体外抗菌活性研究

15硝基咪唑类药作用机制：药物的硝基被厌氧菌还原成一种细胞毒，从而作用于细菌的DNA代谢过程，促使细菌死亡。耐药菌往往缺乏硝基还原酶因而对本品耐药。药物名称药动学特点抗菌作用甲硝唑片（亚宝，0.2g）1.口服吸收快而完全；饭后服；2.吸收后分布广泛，且能透过血脑屏障；3.蛋白结合率<5%；4.tmax：1~2h，t1/2：7~8h；生物利用度>80%60%~80%经尿排泄，约20%以原形排出，10%随粪便排出≤8mg/L时，能抑制95%的脆弱拟杆菌和几乎全部产黑色素普雷沃菌；≤2mg/L时，对梭状芽胞杆菌有抑制作用；≤1mg/L时可抑制梭状杆菌放线菌属、乳酸杆菌、丙酸杆菌对甲硝唑大多耐药甲硝唑葡萄糖注射液（双鹤，0.5g）口服：剂量0.4~0.6g，每日3次，疗程一般可为7~10日。静脉给药：首次按体重15mg/kg(70kg成人为1g)，维持量按体重7.5mg/kg，每6~8小时静脉滴注一次。

16替硝唑、奥硝唑药物名称药动学特点抗菌谱替硝唑片（丽珠，0.5g）1、2项同上；3.蛋白结合率<12%；4.tmax：2h，t1/2：11.6~13.3h生物利用度90%5.60-65%经尿排出，约20-25%以原型排出。12%随粪便排出血透可清除对脆弱拟杆菌及梭杆菌属作用强于甲硝唑。但对梭状芽孢杆菌属作用弱；抗菌活性是甲硝唑的3倍严重厌氧菌感染先静滴本品，继以口服替硝唑氯化钠注射液（裕宁，0.4g）口服：第1天起始剂量为2g，以后每天1次，每次1g。或者每天2次，每次500mg，一般疗程5~6日。静脉给药：每天一次，每次0.8g，连用5～6天。注射用奥硝唑（今达，0.25g）tmax：12h；t1/2：14~15h；生物利用度90%敏感厌氧菌引起的感染性疾病；手术前预防感染和手术后厌氧菌感染；奥硝唑注射液（优伦，0.5g）静脉给药：成人起始剂量为0.5～1g，然后每12小时静滴0.5g，连用3～6天。

17碳青霉烯类抗菌谱广，对大多数革兰阳性、阴性需氧菌及厌氧菌均具有抗菌作用。对拟杆菌属、梭菌属及梭状杆菌属等均有良好抑制作用，脆弱拟杆菌对其中度敏感。特别适用于多种病原体所致和需氧/厌氧菌引起的混合感染，以及在病原菌未确定前的早期治疗。由于抽搐等严重中枢神经系统不良反应，不用于中枢神经系统感染的治疗药物吸收后分布广泛，能透过胎盘

18碳青霉烯类亚胺培南MIC90(mg/L)美罗培南厄他培南产黑素普雷澳菌0.1与亚胺培南相仿或稍强对厌氧G-杆菌抗菌活较亚胺培南差对艰难梭菌等梭菌属细菌抗菌活性略强于亚胺培南脆弱拟杆菌2G+厌氧球菌0.5产气芽孢梭菌4艰难梭菌419

19克林霉素和林可霉素对大多数厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、拟杆菌、梭杆菌、真杆菌、丙酸杆菌以及大多数放线菌属均有良好抗菌活性20%-30%脆弱拟杆菌对本品耐药，某些梭杆菌特别是产气荚膜杆菌亦耐药对大肠埃希菌和兼性革兰阴性菌很少有活性，故在治疗混合感染时加用其他如氨基糖苷类对厌氧菌引起的胸膜肺部感染，克林霉素疗效优于青霉素类。厌氧菌腹腔、女性盆腔感染、皮肤和软组织感染、骨和关节感染均可采用难以透过血脑屏障；长期应用易引起腹泻和艰难梭菌所致的假膜性肠炎1.2~1.8g/d，分2~3次静脉滴注

20氯霉素除少数产气荚膜梭菌外，对拟杆菌和大多数其他厌氧菌均有良好抗菌活性易透入各种体液、组织中，包括脑脊液对大肠埃希等肠杆菌科细菌、链球菌也有一定活性临床上用于病原未明的严重感染，尤其是中枢神经系统感染。也可用于呼吸道和腹腔内的厌氧感染和混合感染常用剂量为每日2g，分次静滴，疗程视病情而定

21Β-内酰胺类抗生素消化球菌、产气荚膜梭菌、梭杆菌、放线菌等对青霉素和头孢菌素较敏感，而脆弱拟杆菌则耐药亚胺培南、替卡西林-克拉维酸联合制剂、头孢西丁等对脆弱拟杆菌活性较强

22大环内酯类厌氧球菌敏感仅用于口咽部感染万古霉素和去甲万古霉素革兰阳性球菌和杆菌敏感最低抑菌浓度为0.06~5mg/L口服对艰难梭菌所致的假膜性肠炎具极好的疗效成人剂量每日2g，分次口服，疗程7~10日

23临床常见厌氧菌感染及药物治疗(一)口腔消化球菌、消化链球菌、梭杆菌属、韦荣球菌属、口腔拟杆菌及真杆菌属首选青霉素，次选红霉素等大环内酯类或克林霉素呼吸消化链球菌、产黑色素普雷沃菌、梭杆菌属、梭菌属和脆弱拟杆菌首选克林霉素，次选氯霉素或甲硝唑，均宜与氨基糖苷类抗生素联合腹腔脆弱拟杆菌、产气荚膜梭菌和厌氧球菌，常与兼性菌混合首选甲硝唑或克林霉素，次选氯霉素，均宜与庆大霉素等氨基糖苷类联合妇产厌氧链球菌、拟杆菌、梭杆菌和梭菌首选青霉素，次选克林霉素或甲硝唑，可与氨基糖苷类联用。也可选头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂

24临床常见厌氧菌感染及药物治疗(二)中枢消化链球菌、梭杆菌、脆弱拟杆菌首选氯霉素加青霉素或甲硝唑加青霉素类骨与关节拟杆菌为主首选克林霉素，次选氯霉素或甲硝唑皮肤软组织产气荚膜梭菌、厌氧球菌首选青霉素，次选克林霉素艰难梭菌所致假膜性肠炎首选万古霉素类或甲硝唑

25手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）Ⅱ金葡菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素头颈部手术（经口咽部黏膜）Ⅱ金葡菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素肝、胆系统及胰腺手术Ⅱ、ⅢG-，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素或头孢曲松±甲硝唑，或头霉素类胃、十二指肠、小肠手术Ⅱ、ⅢG-，链球菌，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素，或头霉素类结肠、直肠、阑尾手术Ⅱ、ⅢG-，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或头霉素类，或头孢曲松±甲硝唑泌尿外科手术：涉及肠道的手术ⅡG-，厌氧菌第一、二代头孢菌素，或氨基糖苷类+甲硝唑经阴道或经腹腔子宫切除术ⅡG-，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素（经阴道手术加用甲硝唑），或头霉素类腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器）ⅡG-，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或头霉素类羊膜早破或剖宫产术ⅡG-，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素±甲硝唑人工流产-刮宫术引产术ⅡG-，肠球菌属，链球菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或多西环素会阴撕裂修补术Ⅱ、ⅢG-，肠球菌属，链球菌属，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素±甲硝唑截肢术Ⅰ、Ⅱ金葡菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素±甲硝唑开放骨折内固定术Ⅱ金葡菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素±甲硝唑有关厌氧菌手术预防用药

26厌氧菌感染特点感染组织肿胀和坏死，产生大量气体发生在大量厌氧菌寄生的黏膜附近深部外伤后的继发感染常规血培养阴性的心内膜炎，并发脓毒症血栓性静脉炎、菌血症暗血红色分泌物伴有恶臭

27参考文献1、热病第44版2、实用内科学2013第14版3、实用抗感染治疗学20124、妊娠、哺乳期用药指南201428

2829谢谢！