心电图-护理部王炎

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心电图与心律失常(心血管班)华中科技大学同济学院附属同济医院心内科王炎1

1心电图2

2心电图导联理解心电图才能较好完成心电监护；心电图导联是正确选择心电监护导联的基础。3

31.1肢体导联标准导联加压肢体导联4

4肢导记忆IIIIII标准导联：I、II、III笔画方向“横I”→“撇III”→“捺II“加压肢导：avR、avL、avF象形”丫“avRavLavF5

5

61.2胸导联7

7胸导记忆V1、V2胸骨左右缘；V4、5、6走三条线；V3定在两个兄弟间；V1V2V3V4V5V68

81.3导联意义：额面与横面额面横面IIIIIIV1V2V3V4V5V6+9

92.心电图描记－I导联方向+向上的波电活动方向“同心协力，成绩飞涨；互相打击，一落千丈“10

10接近垂直－I导联方向+无明显波形电活动方向11

11－I导联方向+双向的波电向量方向高兴的看到你来，黯然的看着你离去！12

12心电向量描记总结心电综合向量（总趋势）与导联方向一致→产生正向波为主与导联方向相反→产生负向波为主心室除极的环形向量：在部分导联→产生单向、双向波、三向波（正向波为主）在部分导联→产生单向、双向波、三向波（负向波为主）13

133心脏电活动14

14(额面)心电活动—综合向量示意心脏解剖：心房→心室左前下心电综合向量：指向左前下窦房结心房电向量心房电向量15

15(额面)心电活动—电向量环示意图心脏立体结构心电向量环窦房结16

16(横面)心电活动—综合向量示意背部胸部17

174心电图波形简介18

18心电图波形命名19

195正常心电图要点5.1正常窦性P波20

20窦性P波方向(标准导联)IIIIII标准导联：I、II、III“横I”→“撇III”→“捺II“窦性P波方向I、II导联P直立心房电向量21

21窦性P波方向(加压导联)加压肢导：avR、avL、avF窦性P波方向：avF直立avR倒置avLavRavF22

22窦性P波方向(胸导联)窦性P波方向(胸导联)V4、V5、V6直立背部胸部V5V6V423

23窦性P波时间窦性P波时间0.12～0.20秒时间0.12～0.20秒24

24正常窦性P波总结方向：I、II、avF向上；avR倒置；V4-V6向上；时间：0.12～0.20秒频率：60～100次（随生理情况变化）25

255.2正常QRS波26

26（1）时间（1）时限：0.0.6～0.10秒；原因：由中间向两边传导；由传导束快速传导；27

27（2）波形背部胸部28

28（2）波形V1～2：rS型V3～4：R、S大致相等V5～6：以R波为主；R/S大于1；单相（R）双相（qR、Rs）三相（qRs）V1V2V3V4V5V6R波振幅从V1~V5逐渐增高，小r→大R29

29（3）振幅R波（高限）V1<1.0mVV5<2.5mVavL<1.2mVavF<2.0mVR波（低限）肢导（QRS振幅正向、负向绝对值之和）≥0.5mV胸导（QRS振幅正向、负向绝对值之和）≥0.8mV30

305.3正常Q波及病理性Q波病理性Q波：振幅：<同一导联R波1/4时限：<0.04秒（avR除外)特殊情况：V1~2可呈QS型（不应有q波）31

315.4ST段下移：任何导联≤0.05mV上抬：V1≤0.3mVV3≤0.5mV其它导联≤0.1mV(包括V4-6导联和肢体导联)32

326心肌梗死（火灾模型）33

336.1心肌梗死的基本图形（火灾模型）34

34缺血性T波高尖心室模型缺血avF35

35损伤性ST段抬高心室模型损伤avF36

36坏死型Q波心室模型坏死avF37

376.2心肌梗死的定位下壁心梗坏死38

38下壁心肌梗死的定位坏死39

39高侧壁心肌梗死的定位avL导联明显Q波坏死40

40高侧壁心肌梗死的定位I导联明显Q波坏死41

416.3急性心肌梗死的分期急性心肌梗塞的ECG演变(按时间分期）超急性期数分钟～数小时急性期数小时～（天）～数周亚急性期数周～数月陈旧期数周～数年×42

42急性心肌梗死心电图的分期（登山模型）超急性期T波高尖急性期ST段抬高(一般2周内恢复)亚急性期ST段恢复陈旧期T波倒置或正常(一般1周开始倒置)43

43急性心肌梗死心电图的分期（登山模型）超急性期T波高尖急性期ST段抬高(一般2周内恢复)亚急性期ST段恢复陈旧期T波倒置或正常(一般1周开始倒置)数分钟～数小时“集T爬山”(T波高尖)；数小时～数周“红旗上竿”(ST段抬高)；数周～数月“卷起红旗”(ST段恢复)；数周～数年“集T下山”（T波倒置或正常）44

44二、近年的心电图认识45

45等电位Q波一般情况下，心肌梗塞部位在QRS起始40ms除极部位，且具有一定的面积和深度，心电图上才会出现病理性Q波；如果梗塞面积过小(<25mm，梗塞深度<左室厚度50%),以及心肌梗塞部位在左室高侧壁、左室后壁和后基底部均在QRS起始40一50ms之后除极。这些因素可不出现典型的心电图改变，给临床诊断造成很大困难。46

46正常Q波及病理性Q波（复习）病理性Q波：振幅：>同一导联R波1/4时限：>0.04秒（avR除外)特殊情况：V1~2可呈QS型（不应有q波）47

471.1等电位Q波的定义等电位性Q波是指因梗塞的面积、部位较小或在心梗极早期，梗塞尚未充分发展而在体表心电图上不形成典型的病理性Q波，而产生各种特征性QRS波群形态改变。48

48导联意义及波形（复习）额面横面IIIIIIV1V2V3V4V5V6+49

49正常QRS波形(复习）V1～2：rS型V3～4：R、S大致相等V5～6：以R波为主；R/S大于1；单相（R）双相（qR、Rs）三相（qRs）V1V2V3V4V5V6R波振幅从V1~V5逐渐增高，小r→大R50

501.2等电位Q波的内容(1)小Q波:胸前导联Q波不够病理性Q波标准，但宽于和深于下一个胸前导联Q波，即QV3>QV4,QV4>QV5,QV5>QV6；V1～3均出现q波；51

51(2)QRS波群起始部的切迹、顿挫；(3)进展性Q波：II、III、aVF的QRS波由正向R波为主转负向波呈QS型；52

52导联意义及波形回顾额面横面IIIIIIV1V2V3V4V5V6+53

53(4)R波丢失V1一V4导联R波递增顺序改变;RIII、aVF<0.25mv伴QII;两个连续的胸前导联R波振幅相差>50%;动态观察同一导联R波进行性丢失54

54致心律失常性右室心肌病Ｆｉｓｈｅｒ提出的心电图诊断特征①Ｖ１～Ｖ３Ｔ波倒置，②局限性ＱＲＳ时间≥１１０ｍｓ，③Ｅｐｓｉｌｏｎ波，④频发室性期前收缩＞１０００次／２４ｈ，⑤左束支传导阻滞型室性心动过速，⑥心室晚电位阳性。55

55右室心肌病右室来源①Ｖ１～Ｖ３Ｔ波倒置，②局限性ＱＲＳ时间≥１１０ｍｓ③Ｅｐｓｉｌｏｎ波，④频发室性期前收缩＞１０００次／２４ｈ，⑤左束支传导阻滞型室性心动过速，⑥心室晚电位阳性。56

5657

57ARVC表现心律失常主要为源自右心室的室性心动过速。根据右心室心肌病变程度的不同，程度不同，可有早搏、心动过速等（左束支阻滞型）。Epsilon波常出现在QRS波群末尾起始处，多为向上的小棘波，偶呈凹缺状，在V1、V2导联最为明显且持续时间长，一般常规心电图的检出率约30%。局限性QRS波群增宽正常情况下，左右心室肌细胞几乎同步迅速除极，QRS时间为60~100ｍｓARVC时右心室部分心肌细胞延迟除极，导致QRS波群增宽.如局限性V1导联QRS时间≥110MS，诊断致心律失常性右室心肌病的特异性为100%，敏感性为555%；如(V1+V2+V3)QRS时间／(V4+V5+V6)QRS时间≥1.2，则特异性为100%，敏感性为93%，58

58Ｔ波倒置胸导联Ｔ波倒置是致心律失常性右室心肌病的特征性表现之一，85%的患者可出现V1～V3导联Ｔ波倒置，偶见现V1～V6导联广泛性Ｔ波倒置59

5960

60三、心电监护61

611监护仪器3电极导联5电极导联62

621.1三极导联3极导联简单、实用；监测的重点是心律紊乱；适用于绝大多数危重患者的心电监测。63

631.2五极导联5电极导联基本与标准导联相同，胸前电极的位置可根据心肌缺血的部位选择；可辨认多种心律紊乱，还可对心肌缺血的程度、演变等进行动态观察；5极导联监测主要用于急性缺血性心脏患者。64

642监护导联连接65

652.1皮肤准备对心电信号来说皮肤电阻占主要地位，皮肤电阻主要取决于角质层和汗液；导联线初连;时以处理角质层为主；观察很长时间而出现心电干扰时则以处理汗液为主(酒精擦拭皮肤；66

66粘贴电极前用酒精棉球擦拭局部皮肤去脂；再用细砂轻擦电极安放部位，除去表皮角质层细胞；必要时，在电极安放处剃除体毛；67

672.2监护电极位置将电极放在躯干上，不放在比较易受影响的手臂和腿上；电极应贴于骨骼表面的皮肤上，避开肌肉丰富及受呼吸影响较大的部位；68

68(1)五导联电极位置RA（右手）电极—安放在锁骨下，靠近右肩。LA（左手）电极—安放在锁骨下，靠近左肩。RL（右腿）电极—安放在右下腹。LL（左腿）电极—安放在左下腹。C（胸部）电极—照下面要求安放在胸壁上。69

69五导联胸（V）导联电极位置放在下列位置之一：V1在胸骨右缘第4肋间；V2在胸骨左缘第4肋间；V3在V2和V4的中间位；V4在左锁骨中线第5肋间；V5在左腋前线，水平位同V4；V6在左腋中线，水平位同V4；70

70五导联常用导联种类标准肢体导联：Ⅰ导联：两个测量电极分别置于左臂和右臂；Ⅱ导联：两个测量电极分别置于右臂和左腿；Ⅲ导联：两个测量电极分别置于左臂和左腿；加压单极肢体导联：aVR、aVL、aVF；单极导联（胸导联）：V1、V2、V3、V4、V5、V671

71(2)三导联的电极位置白色（右手）电极—安放在锁骨下，靠近右肩。黑色（左手）电极—安放在锁骨下，靠近左肩。红色（左腿）电极—安放在左下腹。72

72三极导联监护观察的导联从I、II、III中选择适当的导联；观察一个通道的波形；73

732.3监护导联选择五极导联标Ⅱ导联是心电监中最常用的导联；观察心肌缺血情况则胸导联选用V5导联的部位观察较好；如观察房性早搏则选用V1导联的部位观察较好。74

74三极导联如需观察P波的形态和关系时,应选择MV1导联,将正极放置胸骨第4肋间位置,负极置胸骨左右第2肋间;如需观察下壁心肌缺血情况和其他失律失常可选用II或III导联，即正极放置左下肢，分别置于右上肢和左上肢。75

753监护仪参数设置报警参数设置：根据患者病史、病情适当调整报警值的参数范围；报警音量设置：根据环境调节调整报警音量，白天大晚上小；监护距离远音量大，距离近音量大；避免漏报及无效报警，创造安静的工作环境；提高工作效率，降低工作压力。76

763.1心率报警值的设置室上过速、室性心动过速的患者：根据发作心率的次数来设置心率的上限，由机器置的大于１２０次／分钟调至大于１５０次／分钟，房室传导阻滞患者：根据血流动力学变化下限调至３５～５０次／分钟，心房纤颤者上限调至１００次／分钟，并将不规则心律报警关掉，以免造成误报警；77

773.2氧饱和度报警值的设置吸入空气时ＳｐＯ２测得值正常值：大于等于９５％～９７％轻度低氧血症：小于９０％为轻度低氧血症，度低氧血症：小于85％为重度低氧血症。78

783.3血压报警的设置正常收缩压：90～139mmHg正常舒张压：60～89mmHg如果血压频繁报警，请与医师商讨报警参数的设置：急性心肌梗死患者：高压和低压都需要严密监测；主动瓣关闭不全患者：低压可以适当调低或关闭；年青患者术后疼痛：高压可以适当放宽报警范围；……………..79

793.4监护仪的分析和调整及时对报警进行回顾，删除由于干扰而造成的假性心律失常；当心率过快时，需排除是否为干扰波太多引起；如果是心房起搏或高大的T波被感知引起，则更换监护导联，选择心房起搏钉及T波较低的导联监护；若是QRS电压相差太大，电压低的QRS波未被感知引起就调高波幅或更换导联。80

80谢谢！81