小-儿-结-核-病幻灯片

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小儿结核病(tuberculosisforchildren)四川大学华西第二医院儿科万朝敏10/31/20225年制

1主要内容：结核病的概括儿童结核病的特点流行病学临床类型、表现诊断的特点治疗的特点10/31/20225年制

2一.概况结核病是由结核杆菌引起的慢性传染性疾病严重危害人们健康的疾病感染率高10/31/20225年制

325-4950-99100-3000-910-24300ormoreNoestimateRateper100,000Source:WHO2002.EstimatedTBIncidenceRates,200010/31/20225年制

4国内外流行状况(WHOReport2002)世界总人口的1/3有潜在TB感染2003年（每10万人）新病人140，其中涂片阳性62HIV感染人群11患病率245,涂片阳性109死亡率28中国150万/年，西部12省、市、自治区比全国平均高24.4%10/31/20225年制

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7原因:HIV流行发达国家发病急剧上升HLA-BW35抗原者发生TB高达7倍TB耐药菌增加—平均39.9%(初治耐药31.7%,复治耐药47.8%)10/31/20225年制

8二.病因及发病机理病原分枝杆菌抗酸性生长缓慢，37°C培养4-6周分型：牛型和人型10/31/20225年制

9传染途径呼吸道为主要传播途径消化道感染很少皮肤及胎盘传播极少10/31/20225年制

10发病机理呼吸道TB进展血行播散10/31/20225年制

11结核菌在儿童中的三种表现形式TB暴露Exposure感染Infection病人Disease10/31/20225年制

12ExposureExposure(closecontact)TB,PPDnegative10/31/20225年制

13暴露Exposure：与结核病人接触后，PPD皮试（-），胸片和症状体征（-），三月后PPD皮试可能阳性，成为感染者。在〈5岁的小儿可能在PPD皮试尚未反应的三月内发展成为严重的结核病（包括结核性脑膜炎和粟粒性结核。在〈5岁的小儿主张INH预防治疗，直到感染排除。10/31/20225年制

14TBinfectionPerson:NotillNotcontagiousGerms:SleepingbutstillaliveSurrounded(walledoff)bybody’sdefensesystem10/31/20225年制

15感染Infection：PPD皮试呈阳性反应无临床症状和体征胸片正常或在肺实质和局部淋巴结纤维化或钙化10/31/20225年制

16Germs:AwakeandmultiplyCausedamagePerson:MayfeelsickTBdisease10/31/20225年制

17病人Disease：临床上具有结核病的症状、体征和胸片的改变。临床表现的轻重和胸片的改变与患儿对TB菌的反应、感染TB菌的量有关，前者更为重要。未治疗的小儿结核感染，40-50%在1-2年内发展成为结核病。10/31/20225年制

18RiskofProgressiontoDiseaseAge43%ininfants(children<1year)25%inchildrenagedonetofiveyears15%inadolescents10%inadultsMalnutritionImmunosuppression,particularlyHIV10/31/20225年制

19儿童TB的特点浓厚感染对TB菌高敏淋巴系统广泛受累全身播散---肺外结核预后并非良性---青春期复发率高达12.7%<6周婴儿对结核菌无反应小儿一旦感染多为活动性10/31/20225年制

20????如何诊断小儿TB?10/31/20225年制

21病史:结核中毒症状结核接触史卡介苗接种史病前传染病史10/31/20225年制

22结核菌素试验(Mantouxtest)致敏淋巴细胞和巨核细胞积聚在真皮的血管周围,在注射局部形成硬结OTPPDOldTuberculinPurifiedProteinDerivation效价蛋白含量未稳定作定量测定有效期42天1年红晕与硬结红晕>硬结红晕=硬结10/31/20225年制

23方法:10/31/20225年制

24结果观察:Readreaction48-72hoursafterinjectionMeasureonlyindurationRecordreactioninmillimeters结核菌素试验假阴性为10-25%10/31/20225年制

253.临床意义:阳性反应阴性反应真阴性假阴性接种过卡介苗未感染过结核免疫抑制结核感染感染早期(4-8周)试剂和操作技术活动性感染10/31/20225年制

26疫苗反应与自然感染疫苗反应自然感染局部反应弱(5-9)强(>10)硬结形态软色浅边缘不整硬色深边缘清楚持续时间短长10/31/20225年制

27TBSKINTEST该试验是唯一发现无症状感染的阴性结果不能排除结核病，10%的结核病儿为阴性，治疗后转阳婴儿接种BCG，80-90%在5岁时为阴性儿童期接种BCG，80-90%在15岁时为阴性10/31/20225年制

28InterpretationoftuberculinskintestreactionsDegreeofRiskRiskfactorsPositiveReachtionHigh近期与活动性TB病人接触胸片发现结核灶HIV感染者>5mmMedium曾在高发区居住PPD皮试在2年内变化近期出现营养不良或消瘦年龄<4岁有免疫低下的因素生活条件差>10mmLow年龄>4岁,无危险因素>15mm10/31/20225年制

29实验室检查1.病原学:寻找结核菌,涂片敏感性30-40%(死菌)培养结核菌,6-8周BACTEC系统标准化培养系统原理:测定分枝杆菌的产物.用于快速鉴别TB菌群与非典型分枝杆菌,分析生长指数.10/31/20225年制

30痰中查抗酸杆菌，成人70%阳性，小儿20%阳性。小儿结核病的病原诊断来源，主要靠清晨空腹洗胃，查抗酸杆菌，阳性率30-50%，婴儿可达70%。肺外结核的阳性率〈50%。支气管镜检阳性率低于洗胃，除非是支气管内膜结核和排除其他肺部疾病10/31/20225年制

312.免疫学检测评价:未取得满意的结果1.抗体:假阴性(1)免疫复合物的存在(2)局灶化TB病人,细胞免疫发育良好的TB病人(3)抑制性T细胞的增加10/31/20225年制

32假阳性:相关抗原或决定簇的原故(1)广泛的TB感染(2)非TB分枝杆菌的感染(3)组织共同的交差感染2抗原:痰或其他临床标本的TB菌抗原更有意义Littlevalue!!10/31/20225年制

33血沉协助判断活动性X线检查其他检查10/31/20225年制

34tuberculouslymphadenopathy.Hilartuberculosis10/31/20225年制

35原发型肺结核结核菌初次侵入肺部后的原发感染包括原发综合征和支气管淋巴结核临床特点:起病缓;临床症状轻重不一;肺部体征不明显10/31/20225年制

36治疗敏感药物A快速繁殖菌INHRFPSMB间断繁殖菌RFPC慢速繁殖菌PZAD完全休眠菌人体免疫10/31/20225年制

37短疗程6-9月,2-3联抗结核药常用方案:2HRZ/4HR注意:2月强化4月巩固两价半以上的杀菌药必须有INHRF10/31/20225年制

38结核性脑膜炎简称结脑,是最严重结核之一.多发生于3岁以内的婴幼儿早期诊断及合理治疗是改善预后的关键.临床表现:典型病例起病较缓慢,可分为三期10/31/20225年制

39Meningitis脑积水交通性和非交通性脑压升高脑水肿血管炎脑和颅神经损害精氨酸、抗利尿激素升高10/31/20225年制

40典型结脑的临床表现10/31/20225年制

41诊断:早期诊断靠综合分析最可靠诊断依据脑脊液中查见结核菌早期诊断:病史及临床表现脑脊液*外观清或毛玻璃状,静止12-24小时后可有薄膜形成,白细胞在50-500X106/L,以淋巴细胞为主,糖和氯化物同时降低.(结脑的典型改变)10/31/20225年制

42X线检查:有粟粒样改变对结脑的诊断很有帮助10/31/20225年制

43脑CT或MRI扫描脑积水,脑室扩大等.结核菌素试验阳性有帮助,阴性不能排除结脑.10/31/20225年制

44鉴别诊断:化脓性脑膜炎易混淆:婴儿起病急的结脑治疗不彻底的化脑10/31/20225年制

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46主要鉴别点:化脑结脑病变部位脑顶部脑底部颅神经损害少有常见病原化脓菌结核菌脑脊液氯化物正常低抗化脑治疗有效无效10/31/20225年制

472病毒性脑膜炎病程脑脊液蛋白轻度升高或正常,糖和氯化物正常.10/31/20225年制

483.隐球菌性脑膜炎起病更慢多有长期免疫功能低下头痛突出墨汁染色可找到菌体10/31/20225年制

49治疗注意两个环节:抗结核;降颅压一般治疗:休息营养避免交叉感染抗结核治疗原则:早期适量联合规律全程分段10/31/20225年制

501.强化阶段迅速杀灭大量结核菌联合用易透过血脑屏障的杀菌药4联3-4月2.巩固治疗消灭剩余的结核杆菌2-3联总疗程大于12月10/31/20225年制

51降颅压脱水:甘露醇7-10天减少脑脊液的产生:乙酰唑胺可用1-3月侧脑室穿刺引流腰穿减压和鞘内注射分流术10/31/20225年制

52糖皮质激素抑制炎症渗出;减轻中毒症状;有利于脑脊液循环(1)decreaseinflammation,especiallyinthesubarachnoidspace.(2)reducecerebralandspinalcordoedema.(3)reduceinflammationofsmallbloodvesselsandthereforereducedamagefrombloodflowslowingtotheunderlyingbraintissue.足量1月后减量,疗程8-12周.10/31/20225年制

53ItispossiblethatsteroidsmayharmTBMpatientsbysuppressingtheimmunemechanism.Steroidsmay:(1)suppresstheimmuneresponsetomycobacteria,makingthesystemiceffectsworse;(2)reduceinflammationofthemeninges,reducingdrugpenetrationintothesubarachnoidspace;(3)causegastrointestinalhaemorrhage,electrolyteimbalance,hyperglycaemia,infectionsfromfungiorbacteria,andpsychosis.10/31/20225年制

54对症治疗水电解质紊乱的处理1.稀释性低钠血症:抗利尿激素分泌增多所致.表现为尿少,头痛惊厥等,治疗可用3%氯化钠,并控制入水量2.脑性失盐综合症:醛固酮分泌减少或促尿钠排泄激素增多,排钠多,尿钠高,尿量不减少,治疗先用2:1等张含钠液补充体液10/31/20225年制

55结脑的预后治疗在Stage1，临床可以痊愈治疗在Stage2and3,血管炎常常不能完全恢复25%死亡和至少60%存在不同程度的功能障碍Stage1Stage3Stage210/31/20225年制

56小结诊断：诊断困难综合分析10/31/20225年制

57仔细分析结核菌素试验（PPD皮试）10/31/20225年制

58肺外病变多特别是脑临床特点10/31/20225年制

59治疗不同年龄，抗结核的用药不同10/31/20225年制

60小儿的结核几乎不传染传染性10/31/20225年制

61问题？10/31/20225年制