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食管癌术后并发症诊断与处理---吻合口瘘胸外科
1食管吻合口瘘是胸外科最严重的并发症，食管吻合口瘘的诊断治疗一直对即使最有经验的胸外科医师也是一个挑战，随着临床普遍使用器械吻合，肠内外营养支持的广泛应用，吻合口发生率在3％以下，病死率在10％－20％，吻合口一旦发生对患者生命造成极大威胁，是胸外科手术后常见死亡原因之一。
2吻合口的分类1.早期吻合口瘘5天内2.中期吻合口瘘6-14天3.晚期吻合口瘘大于14天
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5病因一般认为，3大类致病因素与食管吻合口瘘发生有关，包括解剖生理、围手术期环境、外科操作技术，其中以技术因素最为重要。（1）食管缺乏浆膜层，食管肌层纵行为主，质地较脆，故在吻合时吻合口容易撕裂（2）胸腔内负压，容易促使消化道内容物进入胸腔，同时胃液内存在消化酶和酸性环境，增加吻合口瘘机会。（3）术前低蛋白、肝、肾功能不全、糖尿病、心脏病、肺功能不全，术中大出血，导致术后吻合口愈合差，增加吻合口瘘可能。（4）选择器械吻合较手工缝合，间断缝合较连续缝合，单层缝合较双层缝合，均能减少瘘的危险性（5）在食管代替物选择上结肠代替食管较胃代替食管更容易发生吻合口瘘（6）颈部吻合较胸内吻合，发生瘘的可能更大。（7）胃游离不足，或者病灶过大，切除组织过多，吻合口张力过大，而术中吻合口减压不足，也是吻合口瘘的重要因素（8）游离胃体误伤胃网膜右动脉，应用结肠时选择供血动脉错误，游离食管时游离端剩余过长，吻合后血供不足。
6食管胃吻合口瘘形成的原因造成吻合口闭合不良、愈合过程受扰的各种因素，都可能造成吻合口愈合不佳，是吻合口瘘形成和吻合口瘘形成后难以愈合的可能原因主要原因技术原因生物原因物理原因化学原因次要原因生理原因感染原因营养原因器械原因人为原因护理原因
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9食管胃吻合口瘘形成的原因----生物原因食管组织结构缺陷导致食管胃吻合口闭合、愈合、抗干扰能力弱的一个重要主体因素阶段性血供，无知名动脉，血管细小交通不畅难以形成有效网络，影响组织愈合缺乏坚固质韧的外膜，肌层组织脆弱抗张抗压能力弱食管胃组织相容性差，抗酸能力弱周围缺乏可移动、包埋、封堵的活力组织，影响瘘口的自愈
10食管胃吻合口瘘形成的生物原因---预防避免过多过广的残端游离导致残端缺血吻合口适度包埋增强组织抗张抗压能力术后酌情使用抗酸制剂减轻胃酸胃蛋白酶刺激溶解必要时选用有活力的组织包埋吻合口促进愈合如：大网膜、心包、胸膜、肺组织尽量使用吻合器，双排水平内翻钉合可有效保障吻合口闭合、对合、抗张、抗压、抗酸、抗溶解
11食管胃吻合口瘘形成的原因----物理原因吻合口周围的物理性张力是影响吻合口愈合过程中的主要物理干扰因素组织缺乏或自身游离不充分，胃内容重力牵拉，产生吻合口纵向张力吻合口腔内外压力差，产生吻合口横向张力当物理性张力超过一定限度后，必然导致重建消化道最薄弱处—吻合口/残端闭合处破裂，形成瘘颈部吻合口腔内外压力差成因：咳嗽、屏气、深呼吸，增高的胸腔、腹腔内压，经胃内容（液、气）介质传导至颈部吻合口，由于环咽肌闭合，增高的内压与颈段食管腔外的大气压形成腔内外压力差，如果超过吻合口的承受力，导致吻合口前壁薄弱区破裂，形成吻合口瘘
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15食管胃吻合口瘘形成的化学原因---预防高位吻合虽可减轻吻合口炎的严重程度，但增加手术难度和误吸的风险，应根据病变位置选择吻合部位术后适当应用抑酸制剂，不仅可以减轻胃食管反流，胃酸胃蛋白酶对吻合口的刺激，还可以预防上消化道出血加强术后护理，早期半卧位，保持胃管通畅，术后早期（12小时）肠内营养可促进胃肠功能恢复，减轻胃食管反流
16食管胃吻合口瘘形成的原因----其他原因生理原因：食管胃吻合术后迷走神经切断，胃解剖异位，生理功能受限，排空障碍，胃液潴溜，加重了吻合口瘘的物理/化学原因感染原因：吻合口周围的感染及炎症反应，可严重影响吻合口的愈合过程和最终的愈合营养原因：术前营养不良，围手术期营养受限导致组织水肿影响吻合口愈合器械原因：器械自身故障，导致切割不全、闭合钉闭合不良、脱落等，造成吻合口闭合不良人为原因：手术操作粗暴，组织挫伤严重，误伤重要血管是导致吻合口愈合受限的主要原因护理原因：术后护理不当，过早进食，进食不规律无节制也可影响吻合口的愈合过程
17食管胃吻合口瘘形成的其他原因---预防术前积极充分纠正营养不良，维持正常血浆蛋白水平，术后早期肠内营养结合肠外营养，必要时输注白蛋白制剂，纠正低蛋白血症，减轻组织水肿，提高组织愈合能力手术操作轻柔灵巧，解剖分离认真仔细，尽量避免组织结构医源性损伤术后护理观察仔细处置得当，为病人合理制定膳食计划，循序渐进的指导病人进食，术后1---2周全流—半流，术后2---4周半流—软食，术后4周以后软食—普食
18早期临床表现早期食管吻合口瘘常难以诊断，胸内瘘常表现有心动过速，发热，包括神志障碍的早期败血症，初期白细胞可能不增多，胸内吻合口瘘很少会从术中放置的胸管引流出来，开始表现为浆液样引流液，这样的引流液并不能排除瘘不存在的可能，测定胸液中的淀粉酶有时有助引流液中是否有唾液，在结肠代食管早期如果出现口臭，是结肠袢坏死的早期表现。
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22胸内瘘的治疗早期胸内吻合口瘘处理一般认为发生于3天之内的吻合口瘘为早期吻合口瘘。胸内早期发现吻合口瘘治疗原则为及时手术，效果较好。但是胸内早期吻合口瘘可能仅仅表现为心动过速，发热，神志障碍等较轻微的症状，有时血白细胞并不增高，诊断实属不易，外科医生很难仅凭上述症状决定再次开胸，术后如果出现异常增多的浆液性胸液，同时有顽固性胸痛，应及时行吻合口造影，及早发现吻合口瘘，果断进行手术治疗是最佳选择，能尽可能阻止发展到全胸腔感染的严重后果，能极大减少病人的痛苦。
23晚期胸内瘘保守治疗晚期胸内吻合口瘘保守治疗。4天以后出现的晚期胸内瘘往往是非局限性的，保守治疗是目前最好的办法，包括早期的禁食、胃肠减压、胸腔闭式引流间断性的胸腔冲洗、抗感染、营养支持、维持水电解质及酸碱平衡等。在治疗过程中体会最深的是胸腔闭式引流，因为脓胸大量纤维素的渗出很容易导致引流管得堵塞，时常需要更换胸管，但通畅而高效的胸腔引流是吻合口愈合的基本条件，也是治疗吻合口瘘的关键，我们在胸腔引流的时候均采用上、下胸腔置管，上管应用深静脉留置管，放置在锁骨中线第二肋间，重要是冲洗用，下管放置在腋中线或者肩胛下线，在B超或者CT定位下放置在脓腔里，尽可能放置在吻合口周围，做充分的引流，冲洗液应用2%-3%碳酸氢钠溶液，每日3次，只要做到有效的引流，病人往往在短期内体温下降到38.5以下，且白细胞会有显著地下降，甚至正常，在治疗中冲洗液加入抗菌素并不是必要地，因为在胸水细菌培养显示感染的细菌变化特别快，往往5天就会改变，且局部用药容易并发细菌耐药（备注），为治疗增加变数，在此基础上辅以良好的胃肠营养以及外场外营养，大多病人经过漫长的消耗期后往往得以治愈，本组2例保守治疗死亡的病人，均是年老体弱，在充分的胸腔引流后胸腔感染能基本控制，但是在慢性消耗期内出现恶液质最后并发严重的肺部感染死亡，故保守治疗的基础是良好的身体条件
24晚期胸内瘘手术治疗晚期吻合口瘘的手术治疗。保守治疗无法继续时进行手术治疗。在本组病例中，有2例晚期吻合口瘘采用了手术的办法，1例是并发吻合口气管瘘，患者出现严重的呼吸困难，以及严重的肺部感染，做好术前准备后，行剖胸探查，发现吻合口裂口约1厘米，周围形成局限性脓肿，脓肿侵蚀左主支气管形成吻合口支气管瘘，术中行脓肿清除，双肋间肌分别修补支气管、吻合口瘘口，术中放置引流管在吻合口周围引流，术后支气管瘘的以修复，但1周出现吻合口重新瘘，术后反复胸腔冲洗1个半月治愈。另一例为颈部吻合口完全断裂，行食管颈部造瘘，胃封闭放回腹腔，同时行空肠造瘘，经胃肠外营养及空肠造瘘管饲营养，胸腔脓肿清除后充分的引流冲洗，2个月后二期行结肠代食管术治愈。通过上述2个例子，提示在保守治疗难以控制的情况下大胆的采用手术治疗有时会得到令人满意的效果，但是手术治疗后还是按照严格地保守治疗原则，充分的胸腔引流、有效的冲洗以及营养支持这是术后康复的重要处置措施
25支架治疗采用覆膜记忆合金支架治疗食管吻合口瘘今年来已经多有报道，一般认为，食管吻合瘘病人，经放置带膜内支架后，封堵瘘口，容易控制肺纵膈内感染，为治疗提供良好的基础。我们在治疗过程中，有意识应用覆膜支架，在治愈的4例中均是术后1周内明确诊断吻合口瘘后，经吞钡造影3例瘘口在1厘米，1例2.5厘米，均于次日在DSA下行记忆合金覆膜支架置入，封堵瘘口，术后所有病人胸痛明显减轻，胸引明显减少，2周后逐级进食，效果良好，但是吻合口瘘为2.5厘米病例在支架术后4周，突发出现胸腔大出血，休克，经紧急开胸探查为吻合口出血，术中见支架压迫吻合口胃端明显，形成了溃疡，胃动脉出血，术中修补止血，但术后死于休克后多器官功能衰竭。故支架治疗治疗吻合口瘘无疑是一个很好的选择，但支架置入后的并发症也是需要重视，且支架治疗中多建议早期尽早应用，而早期治疗也是手术的适应证，究竟哪个选择更好，需要更多临床经验。
26并发症吻合口狭窄是吻合口瘘治疗后最常见的并发症。本组2例术后出现严重在治愈出院后4周出现进行性吞咽困难再次就诊，起初以为吻合口肿瘤复发，经胃镜证实为良性狭窄，在DSA下行吻合口狭窄球囊扩张，能进食半流质饮食，出院。典型瘘后狭窄发作在出院数周内，症状常进展迅速，是由于吻合口瘢痕组织挛缩所致，注意与吻合口肿瘤复发鉴别，可在DSA下反复采用球囊扩张效果良好。
27总结吻合口瘘食道肿瘤治疗中的一种严重的并发症，良好的术前准备，精心的手术操作是预防关键，出现吻合口瘘后及早的处置，在果敢的决心和极大耐心下灵活采取各种治疗措施，能极大减少死亡率，挽救病人生命。
28谢谢！
