回肠膀胱术后出现输尿管回肠吻合口瘘和回肠吻合口瘘营养治疗1例效果观察课件

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1、回肠膀胱术后出现输尿管回肠吻合口瘘和回肠端端吻合口瘘营养治疗1例效果观察潍坊医学院附属医院临床营养科张永超关键词：回肠膀胱术输尿管回肠吻合口瘘回肠端端吻合口瘘EN+PN营养治疗0引言输尿管回肠吻合口瘘和回肠端端吻合口瘘是在患者行回肠膀胱术后，由于患者机体营养状况低下，手术切口愈合较慢或长期不愈合所致。形成瘘道后，尿液和粪便经瘘口排入腹腔，引起严重腹腔炎症，临床上往往难以处理，现就1例回肠膀胱术后出现输尿管回肠吻合口瘘和回肠端端吻合口瘘患者营养治疗1个月初步效果报道如下。1资料和方法1.1临床资料患者李某，男，65岁。因患有膀胱癌在外

2、院行膀胱全切术+回肠膀胱术，术后患者出现输尿管回肠吻合口瘘、回肠端端吻合口瘘，伴切口感染及腹腔炎症，刀口一直未愈。遂行回肠造瘘术，患者自术后2月来，饮食差，营养摄入严重不足，精神状态差，出现消瘦、乏力，伴腹胀。为求近一步诊疗，术后2月转来我院。门诊以膀胱癌全切术+回肠膀胱术、输尿管回肠吻合口瘘、回肠端端吻合口瘘、回肠造瘘术后、刀口感染收住泌尿外二科，入院当天遂请我科会诊，协助治疗。入院时体格检查：身高172cm，体重49公斤（术前62公斤），体质指数16.6，肱三头肌皮褶厚度11.8mm，上臂肌围15.8cm。专科状况：下腹部可见回

3、肠造瘘口，造瘘口下方约5cm长刀口未愈，创面深达耻骨后，表面污浊，刀口右侧可见一耻骨后引流管，右下腹部可见回肠膀胱造瘘口，内见回肠膀胱引流管及双侧输尿管支架管。辅助检查：白细胞14.5（4.0～10.0）×109/L，中性粒细胞百分比85.1%（50%～70%），红细胞4.5（3.5～5.0）×1012/L，血小板423（100～300）×109/L，总蛋白65.6（60～87）g/L，白蛋白26.3（35～55）g/L，球蛋白39.3（20～45）g/L，尿素1.03（2.5～7.14）mmol/L，肌酐44.3(47～132)u

4、mol/L，葡萄糖3.32（3.8～6.1）mmol/L，总胆固醇及甘油三酯正常，钠131.7（136～144）mmol/L。患者营养状况评价：重度营养不良。1.2营养治疗经过根据患者胃肠功能状况及回肠解剖结构发生改变的状况，为了使患者营养状况尽快得到明显改善，采用EN+PN相结合的原则治疗。PN方面EN营养治疗1周后开始PN，此时营养支持主要以肠外为主（占所提供总能量的55%），每天补充热量约为1000kcal。包括：氨基酸、脂肪乳、5%、10%、50%的葡萄糖、微量元素、脂溶性和水溶性维生素、胰岛素。制成“全合一”三升袋，深静脉

5、滴注，24h滴完[1]，持续2周。EN方面前3周营养支持氮源以短肽类(60～200g/d，视患者适应情况逐渐加量)为主，并适当添加全乳清蛋白粉15g/d，每天补充约800kcal的热量（占所提供总能量的45%）；PN停后，主要以EN支持为主，以短肽类为主的基础上，逐渐添加整蛋白型全营素（40～90g/d），藕粉（90～120g/d），婴儿米粉50g/d，膳食纤维，谷氨酰胺，水溶性维生素，全乳清蛋白粉30g/d，蛋白质含量达到约75g/d，每天补充总热量约1800kcal。2结果患者经上述营养治疗，机体状况明显改善，主要表现为：①肠道

6、功能明显好转。如每天进食量增加，而排便由开始时的每天24h持续经回肠造瘘口排出变为大便集中于某一时间段排出；粪便性状开始时为水样便，后来变得粘稠；患者对食物的适应和耐受范围也明显扩大。②手术切口开始逐渐愈合。③营养状况明显改善。营养治疗1个月后，体重增加2.5公斤，肱三头肌皮褶厚度增加1.2mm，上臂肌围增加2.3cm，精神状态良好，面色红润，力气增大，能下床活动。生化项目：白蛋白上升到31.2g/L，钠134.1mmol/L，其他项目已基本正常，并于2011.6.3在全麻+椎管内麻醉下行回肠造瘘口吻合+肠粘连松解+小肠部分切除术。

7、术后恢复良好。大便现已经肛门排出。3讨论患者长期饮食差，引起重度营养不良，是导致术后吻合口瘘和刀口不愈合的主要原因。回肠造瘘后，大便经瘘口排除，由于水分没有经过大肠的重吸收，机体的体液大量丢失，易造成电解质紊乱和营养不良，蛋白质、脂肪、糖的代谢增加，同时又需要大量的营养来供给机体的组织修复作用[2]，因此，营养支持对于输尿管回肠吻合口瘘和回肠端端吻合口瘘的重要性已得到了人们的共识。在当前，此类患者的首选治疗是营养支持，患者EN+PN相结合的治疗方案，应是当前治疗此症的最佳选择。本例患者术后胃肠结构基本存在，功能基本正常，由于患者及家

8、属忽略了营养支持或营养支持不当，导致胃肠长期闲置，功能发生紊乱，菌群失调，胃肠粘膜水肿等，存在明显的胃肠消化吸收功能降低和营养不良，表明患者的机体功能已受到严重影响。针对该患者的病情特点，采用了EN（单品无渣流质饮食过渡到个体化配方营