围手术期高血压病例——张萍

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病例报告南开医院心内二科张萍急性胆囊炎、胆囊结石患者围手术期高血压的处理

1病情简介患者刘XX，男，79岁主诉：右上腹痛、发热5天现病史：患者于入院前5天进食过多油腻食物后突感右上腹部绞痛，持续发作，且向右侧肩背部放射，伴发热、恶心、呕吐，3-4次/日，为胃内容物。无畏寒、寒战、黄疸及腹泻。于社区医院予抗炎、补液治疗，未见好转，来我院急诊，拟行手术入院。自发病以来，患者精神疲惫，未进食、睡眠欠佳，尿量减少，大便如常。

2病情简介既往史：冠心病、心律失常、房颤病史6年，高血压病史8年，血压最高达200/105mmHg，曾服“福辛普利10mgQD”降压，后因干咳，改为服“硝苯地平缓释片10mgBID”，血压控制在160/90mmHg左右，近5天自行停药。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史。无血吸虫疫水接触史。个人史：吸烟史30余年，20支/日，无饮酒史。家族史：父亲患“冠心病”，母亲患“高血压病”。

3体检基本生命体征：T：38.50CBP：200/120mmHgR:20次/分查体：神清，平卧位，急性病容，全身浅表淋巴结未触及肿大，未见肝掌、蜘蛛痣，皮肤、巩膜无黄染。双肺呼吸音粗，未闻干湿性啰音，心界不大，HR：120－140次/分，律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛明显，无反跳痛、肌紧张，未扪及包块。肝、脾肋下未触及，Murphy’s征（+），肝区叩击痛（+），移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢水肿（+）。生理反射存在，病理反射未引出。

4实验室检查血常规：WBC16.1×109/L↑，GR%91.3％↑Hb122g/L，RBC4.0×1012/L，PLT200×109/L肝肾功能：BUN9.87ummol/L↑，Cr105ummol/LALT33.0U/LTBIL11.2umol/L，DBIL5.1umol/L电解质：K3.4mmol/L↓随机血糖：7.5mmol/L心肌酶：未见异常。BNP：120pg/ml↑血脂：TC6.14mmol/L↑TG2.79mmol/L↑LDL-C3.54mmol/L↑凝血功能、尿便常规、血尿淀粉酶：未见异常。

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6超声心动图：左房扩大，左室肥厚，舒张功能减低。左房42mm左室53mm左室后壁12mm室间隔13mmMON-SL-0030-0511-0512LVEF：64%

7初步诊断1急性胆囊炎胆囊结石2高血压病3级极高危3冠心病心律失常房颤心功能II级（NYHA）4高脂血症5电解质紊乱诊断

8术前评估有无手术指征？—yes手术时机？急症—yes择期—no明确高血压的原因明确高血压的分级、心血管风险分层综合评价患者手术承受能力心血管医师、手术人员和麻醉师制定合理可行的手术与麻醉方案

9高血压原因既往有高血压自行停药疼痛紧张、焦虑、失眠感染急性期心动过速

10级别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120和<80正常高值120～139和/或80～89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻度）140～159和/或90～992级高血压（中度）160～179和/或100～1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和<90该患者血压分级？2010年修订版中国高血压防治指南该患者血压200/120mmHg，考虑3级高血压血压水平的定义和分级

112010年修订版中国高血压防治指南该患者危险分层？该患者为高血压3级且有3个危险因素，1个靶器官损害，危险分层考虑为极高危年龄≥55岁吸烟血脂异常早发心血管家族史肥胖缺乏体力活动左室肥厚颈动脉增厚、斑块肾功能受损脑血管病心脏病肾脏病周围血管病视网膜病变糖尿病危险因素靶器官损害临床疾患分层低危中危高危极高危分层项目(1)高血压1级且无其他危险因素(1)高血压2级或(2)高血压1级伴危险因素1-2个(1)高血压3级或(2)高血压1级或2级伴危险因素≥3个或(3)靶器官损害或(4)临床疾患（1）高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损伤或（2）高血压1～3级有并存临床疾患

12术前综合评估--心血管危险因素临床预示高危中危低危1.近期心肌梗死病史(<30天)伴严重或不稳定心绞痛2.充血性心力衰竭失代偿3.严重心律失常(高度A-V传导阻滞、病理性有症状的心律失常、室上性心动过速心室率未得到控制)4.严重瓣膜病变1.心绞痛不严重2.有心肌梗死病史3.曾有充血性心力衰竭或目前存在代偿性心力衰竭4.需治疗的糖尿病1.老年2.心电图异常(左心室肥厚、束支传导阻滞、ST-T异常)3.非窦性节律4.有脑血管意外史5.高血压未得到控制

13术前综合评估--体能状态1METs4METs10METs生活能否自理吃、穿、洗漱户内活动行走日常家务劳动平地行走1~2街区平地行走3.2~4.8km/h轻体力活动、清洁工作上楼或登山平地行走3.2~4.8km/h短距离跑重家务劳动、擦地板、搬家具中等体育活动：跳舞、高尔夫球、投掷篮球、保龄球参加剧烈体育活动：游泳、单打网球、足球、篮球、滑雪等>7METs：良好；4-7METs：中等；<4METs：差

14术前综合评估--外科手术危险性高危手术中危手术低危手术急诊大手术，尤其是老年病人主动脉或其他大血管手术周围血管手术长时间手术，伴大量液体和/或血液丢失颈动脉内膜剥脱术头、颈部手术胸、腹腔内手术矫形、前列腺手术内窥镜操作体表手术白内障手术乳房手术心脏意外危险发生率>5%心脏意外危险发生率<5%心脏意外危险发生率<1%

15药物选择—硝酸甘油1.机制：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉，降低前负荷和减少心输出量。2.适应症：用于冠心病、急性心衰、ACS、围手术期高血压3.使用方法：起始以5ug/min速率静滴，每隔5-10min增加剂量，直至100ug/min。4.起效时间：2-5min。5.持续时间：5-10min。

16治疗经过围手术期高血压急症，合并冠心病、心律失常、房颤、心功能II级去除诱因：止痛、镇静、抗感染给予硝酸甘油静点，30分钟后血压降至180/110mmHg左右，4小时后血压降低至160/100mmHg全麻下行胆囊切除术，手术顺利，安返病房，术中术后血压监测在150-160/90-100mmHg

17治疗经过术后禁食水，补液，补钾术后2小时，患者烦躁，血压骤升至200/110mmHg，突发喘憋，R:25次/分，半卧位，喘息貌，双下肺散在湿性啰音>1/2肺野，HR：130－150次/分，律绝对不齐，心音强弱不等，satO2：85%

18诊疗思路高血压急症诱发急性左心衰！再发高血压的原因合并急性心衰，药物选择？

19高血压的原因输液过多、过快，导致容量过多麻醉因素手术类型：腹腔手术易发既往高血压史紧张、焦虑、烦躁低氧血症

20治疗经过去除诱因：限液、强心、利尿，吗啡，面罩吸氧24小时以内：硝普钠静脉泵入，30-60分钟后血压降至180/110mmHg左右，喘憋较前缓解，肺内湿罗减少，satO2:98%，4-6小时后血压降低至150-160/90-100mmHg24-48小时：加服厄贝沙坦氢氯噻嗪1片qd，硝普钠逐渐减量，血压监测在160/100mmHg左右3-4天：停用硝普钠，口服厄贝沙坦氢氯噻嗪1片qd，血压监测在150/90mmHg左右

21药物选择—硝普钠1.机制：能同时直接扩张动脉和静脉，降低前、后负荷2.适应症：可用于急性左心衰、围手术期高血压。3.使用方法：起始以0.25ug-0.5ug/kg/min速率静滴，每隔1-2min增加剂量，直至10ug/kg/min。4.起效时间：立即。5.持续时间：1-2min。6.注意事项：注意避光。每6-8h应更换新鲜配液。

22《中国高血压防治指南2010》推荐ARB高血压治疗八大适应症ARB八大适应症包括：中国高血压防治指南2010.中华高血压杂志。2011;19:701-743高血压合并心力衰竭高血压合并糖尿病肾病高血压合并微量白蛋白尿/蛋白尿高血压合并代谢综合征高血压患者心房颤动预防高血压合并左室肥厚ACEI诱发咳嗽不能耐受高血压合并冠心病

23安博诺®双重排钠扩血管，协同增效强效降压孙宁玲主编.高血压治疗学.北京;人民卫生出版社:2009

24随访出院情况：术后8天，BP：140/90mmHg，HR控制在70bpm左右，肺内啰音消失，双下肢水肿消退出院用药：拜阿司匹林100mgqd单硝酸异山梨酯20mgbid厄贝沙坦氢氯噻嗪1片qd美托洛尔6.25mgqd阿托伐他汀20mgqn4周后：美托洛尔6.25mgqd逐渐加量至25mgbid，血压控制在130/80左右，HR控制在60-70bpm

25该患者反复发生围手术期高血压有多个心血管危险因素：高血压、血脂异常、吸烟等，那么我们需考虑：如何合理治疗，控制围手术期高血压的发生？。。。。。。面对该患者我们面临多重挑战！

26定义围手术期高血压：是指外科手术住院期间（包括手术前、手术中和手术后，一般3-4天）伴发的急性血压增高（SBP、DBP或平均动脉压超过基线20%以上）。可见于术前无高血压者、高血压病人血压已控制及未控制者。围手术期高血压急症：在围手术期的过程中出现短时间血压突然和明显增高，一般超过180/120mmHg时。

27围手术期高血压的危害增加术中和术后的出血量诱发或加重心肌缺血诱发或加重心功能不全诱发或加重肾功能不全增加手术并发症发生率增加围手术期死亡率

28高血压的原因既往有高血压；疼痛；对手术的恐惧，造成紧张、焦虑、失眠；麻醉因素：气管插管与拔管、麻醉过浅、疼痛、容量过多、二氧化碳潴留等；手术因素：牵拉内脏及刺激太重等；手术类型其他：容量过多、膀胱过度充盈、低氧血症和体温过低等

29易发生高血压的手术类型颈动脉腹部主动脉外周血管腹腔和胸腔手术严重高血压心脏大血管（颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术）神经系统的和头颈部的手术肾脏移植以及大的创伤等（烧伤或头部创伤）

30处理要点术前评估：（1）明确高血压的原因。（2）明确高血压的分级、心血管风险水平分层及影响心血管预后的主要因素。（3）了解患者血压控制情况。（4）综合评价患者手术承受能力。（5）心血管医师、手术人员和麻醉师制定合理可行的手术与麻醉方案。术中处理：（1）监测血压。（2）避免麻醉和外科因素导致血压升高。（3）合理使用降压药物。术后措施：（1）及时处理各种可能的原因。﹙2﹚合理使用降压药物。

31常用注射降压药单次注射量　维持剂量不良反应及(mg)(kg-1·min-1)注意事项乌拉地尔10～50头昏、恶心、疲倦酚妥拉明5～15心动过速、头痛、潮红拉贝洛尔25～5010～40μg哮喘、心动过缓、传导阻滞者禁用艾司洛尔1050～500μg低血压、恶心硝普钠0.25～8.0μg恶心呕吐、肌颤出汗、避光硝酸甘油1～20.1～4.0μg头痛、心动过速尼卡地平5～15mg/h心动过速、头痛、潮红维拉帕米　1～5心衰、病窦、传导阻滞禁用地尔硫卓105～15μg低血压、心动过速

32用药原则小剂量开始合理的联合用药使用长效制剂个体化

33合理的配伍ACEI(或AⅡ受体拮抗剂)与利尿药钙拮抗剂与β-阻滞剂ACEI与钙拮抗剂利尿药与β-阻滞剂α-阻滞剂与β-阻滞剂

34作用机制举例麻醉相关影响利尿剂双氢克尿塞呋塞米可能产生低钾，诱发心律失常血管扩张药肼屈嗪，二氮嗪，心动过速(静脉给药时不可预见)中枢交感抑制可乐定甲基多巴利血平停药后反弹高血压作用迟缓肾上腺素能神经元阻滞剂胍乙啶对血管收缩药敏感体位性低血压β-阻滞剂普萘洛尔阿替洛尔拉贝洛尔避免在哮喘和心衰患者中应用心动过缓,常对阿托品有效肌松拮抗时可能诱发严重窦缓α-阻滞剂酚苄明酚妥拉明心动过速钙通道阻滞剂硝苯地平维拉帕米血管扩张药心脏抑制-避免与Beta阻滞剂联合应用,可导致严重的低血压肾素-血管紧张素抑制剂卡托普利麻醉药低血压作用抗高血压药对麻醉的影响

35降压治疗的目标一般降至基线的10%易出血或严重心衰患者可将血压降更低轻中度原发性高血压且不伴代谢紊乱或心血管系统异常时，不需延期手术3级高血压应权衡延期手术的利弊再做决定围手术期出现高血压急症，需静脉降压药物，即刻目标是在30-60分钟内使舒张压降至110mmHg左右，或降低10%-15%，但不超过25%。如果患者可以耐受，2-6小时将血压降低至160/100mmHg应选用那些起效迅速，作用时间短的药物如拉贝洛尔、艾司洛尔、尼卡地平、硝酸甘油、硝普钠和非诺多泮

36围手术期高血压的防治手术前应继续降压治疗，换用长效降压药物并在手术当天早晨继续服药术前βB可有效减少血压波动、心肌缺血以及术后房颤发生，还可降低非心脏手术的死亡率停用βB和可乐宁可以引起血压和心率的反跳不能口服者可使用静脉或舌下含服的βB，也可以使用可乐宁皮肤贴剂术中血压骤升应积极寻找并处理各种可能的原因如疼痛、血容量过多、低氧血症

37经验教训糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识积极寻找并处理各种可能的原因，有助于围手术期高血压的控制高血压急症首选起效迅速，作用时间短的静脉药物坚持小剂量、联合、长效、个体化治疗原则谨慎对待有潜在心衰风险患者，加强监测，去除诱因，预防围手术期心血管事件手术前不停用口服降压药术前βB可有效减少血压波动、心肌缺血，降低非心脏手术的死亡率

38谢谢