外总课件-7麻醉-前半

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第七章麻醉新乡医学院第一临床学院麻醉学教研室张明香主任医师

1第一节绪论

2一般概念一般认为，麻醉是由药物或其他方法产生的一种中枢神经系统和（或）周围神经系统的可逆性功能抑制，这种抑制主要是感觉特别是痛觉的丧失。目前麻醉医师的工作领域已从手术室拓展到门诊与病房，涵盖了临床麻醉学、危重病医学与疼痛诊疗工作。现今麻醉学已成为一门研究临床麻醉、重症监测治疗、生命复苏、疼痛机制及诊疗的学科。

3现代麻醉新理念舒适医疗：检查治疗中无痛并舒适精确麻醉：根据监测指标，将麻醉各成分和生命体征控制在所限定范围内麻醉过程=治疗过程：麻醉科医生在数小时的麻醉过程中，纠正病人的一切术前存在的内稳态紊乱，以利术后恢复转化医学：以患者为中心，从临床中发现和提出问题，由基础人员进行深入研究，再将其研究结果快速转向临床应用，以提高医疗总体水平

4麻醉的分类我国习用的分类将椎管内麻醉从局部麻醉中单列出来。多种方法的复合麻醉

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6第二节麻醉前准备及麻醉前用药目的：保障手术病人麻醉期间的安全，增强病人对手术和麻醉的耐受能力，避免或减少围手术期的并发症

7（一）麻醉前病情的评估麻醉风险性与手术大小并非完全一致！访视病人麻醉评估

8美国麻醉医师协会（ASA）病情分级Ⅰ级病人的重要器官、系统功能正常，对麻醉和手术耐受良好，正常情况下没有什么风险。Ⅱ级有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代偿功能健全。对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小。Ⅲ级有严重系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿范围内。行动受限，但未丧失工作能力。施行麻醉和手术有一定的顾虑和风险。Ⅳ级有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，已丧失工作能力，经常面临对其生命安全的威胁。施行麻醉和手术均由危险，风险很大。Ⅴ级病情危重，濒临死亡。麻醉和手术异常危险。急症病例注“E”或“急”，

9（二）病人体格和精神方面的准备１、体格方面的准备（１）改善病人的营养状况，如纠正病人的贫血，低蛋白血症。（２）纠正紊乱的生理功能和治疗并发症，原则最利于病人。（３）及时停用或改换病人在术前应用的某些药物（４）严格执行术前的禁食，禁饮，保证呼吸道不受窒息的威胁

10择期手术成年病人12小时禁食，4小时禁饮小儿禁食（奶）4-8h，禁饮2-3h.以防术中呕吐误吸。＞36月，8小时禁食，3小时禁饮≤36月，6小时禁食，2小时禁饮对急症手术病人，在不耽误手术治疗的前提下，做充分准备。如饱胃病人清醒插管。

11２、精神方面的准备：介绍所选麻醉的优点、过程，安全性，解释并回答病人所提出的问题。病人对麻醉医师的信任将比任何镇静药物都有效。

12（三）麻醉用具、药品的准备与检查准备麻醉的急救设备，药品和麻醉机以及各种监测仪器（四）麻醉协议书

13（五）麻醉选择原则１、根据病人的情况２、手术方面的要求（部位，时间）３、麻醉方面的考虑（条件，经验）

14二、麻醉前的用药目的：使情绪安定合作，缓和忧虑与恐惧，加强全麻效果，产生遗忘，减少分泌，降低术后恶心呕吐，减少麻醉药副作用，消除不利反射，缓解术后疼痛，从而使麻醉过程平稳。

15（一）麻醉前用药选择：据病人具体情况及麻醉方法确定用药种类、剂量、途径、时间，同时据具体情况适当增减。1、情况欠佳者、年老、恶病质者，吗啡、杜冷丁、巴比妥药减少。2、年轻、体壮、甲亢者用药量可增加。（安定镇静药）3、小儿术前少用或不用吗啡。4、心动过速、甲亢、高热少用或不用抗胆碱药，必用者用东莨菪碱或盐酸戊乙奎醚（长托宁）。5、用硫喷妥钠时阿托量要增大。6、小儿抗胆碱药要稍大些7、复合用药时量要小

16（二）常用药物1、安定镇静药：（具有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥，以及防止局麻药物中毒）A、苯二氮罩类（安定）B、丁酰茉类（氟哌利多）C、酚噻嗪类（异丙嗪）2、催眠药：主要用巴比妥类，作用同1。如戊巴比妥、苯巴比妥。3、镇痛药：与全麻药协同，减少麻醉药用量，吗啡、杜冷丁。4、抗胆碱药：减少呼吸道粘液，唾液分泌，使呼吸道通畅。同时抑制迷走神经反射，如阿托品、东莨菪碱。

17第三节局部麻醉用局麻药暂时阻断某些周围神经的冲动传导

18一、局麻药的药理（一）化学结构与分类基本结构：局麻药都是由芳香族环、胺基团、中间链组成。分类：根据中间链为酯链或酰胺链，将局麻药分为：酯类：普鲁卡因，丁卡因酰胺类：利多卡因，布比卡因

19（二）局麻药的不良反应——毒性反应、过敏反应1、毒性反应发生原因：①一次用量超过病人的耐量②误注入血管③作用部位血管丰富而未减量或未加肾上腺素④病人体质差，耐受力差，用少量也中毒；高敏反应

20局麻药毒性反应的表现：主要表现在中枢神经系统和心血管系统中枢神经系统：轻度：嗜睡、眩晕、寒战、多言、惊恐严重者：出现面部和四肢肌肉震颤导致惊厥心血管系统：主要是抑制，早期BP升高、HR加快，后来BP降低、心肌收缩力降低，房室传导阻滞，HR下降直至停止。

21毒性反应的预防及处理：主要是通过限量、回抽、减慢注药速度、使用术前用药、加肾上腺素，根据情况适当增减药量来预防。一旦发生抽搐、惊厥，静注安定、硫贲妥纳或司可林，但使用肌松药必须是专业人员，且有通气设备，其余对症处理。

222、过敏反应：酯类多见，酰胺类少见表现：出现荨麻疹、咽候水肿、支气管痉挛、BP降低。治疗：给激素及抗组胺药，严重时静注肾上腺素0.2-0.5mg

23（三）常见局麻药酯类：普鲁卡因，丁卡因酰胺类：利多卡因，布比卡因

24局麻药强度时效穿透力一次极量应用常用浓度普鲁卡因弱、短45`-1h差1克浸润麻醉0.5%丁卡因强、长2-3h强表40mg神阻80mg表麻神阻表1-2%，神0.15-0.3%利多卡因中、1-2h好表100mg神阻400mg表神局表2-4%神1-2%局0.25-0.5%布比卡因强、长5-6h差神阻150mg神阻0.25-0.5%

25二、局麻分类：局部浸润区域阻滞表面麻醉神经阻滞

26（一）局部浸润麻醉：1、将局部麻醉药注射入手术区域组织内阻滞神经末稍产生麻醉效果。方法；逐层浸润，首先皮内，肌膜，腹膜，常用0.5%普鲁卡因或0.25-0.5%利多卡因2、特点:大剂量低浓度注入麻药有一定张力，与神经末稍充分接触，麻醉效果好。注药前回抽，以防误入血管。实质脏器和脑髓无疼觉无需注药。

27（二）表面麻醉：作用于粘膜下神经末稍，常见五官科手术（三）区域阻滞：作用于手术区四周和底部，阻断进入术区神经末稍特点：1.避免刺入肿瘤组织2.不使局部解剖结构混乱，便于手术（四）神经阻滞：作用于神经干、节、丛部位。

28第四节全身麻醉

29一、全身麻醉药（一）吸入麻醉药【一】吸入麻醉药的临床评价1、可控性：与血气分配系数有关，血气分配系数越小越易控制。可控性与血中溶解度的大小呈反比。血气分配系数：是指麻醉药气体与血液达到平衡状态时，单位容积血液中麻醉气体的溶解量

30【一】吸入麻醉药的临床评价2.麻醉强度：与麻醉药的油/气分配系数有关油/气分配系数愈高，麻醉强度愈大。油/气分配系数：是指吸入麻醉药的脂溶性，脂溶性越高，强度越大。MAC（最低肺泡有效浓度）即挥发性麻醉药与纯氧同时吸入时，在肺泡内能达到50%的病人对于手术刺激不会发生摇头，四肢运动等反应的浓度。MAC愈小强度愈大，成反比。

31【一】吸入麻醉药的临床评价3.对心血管系统的抑制作用4.对呼吸系统的影响：安氟醚，异氟醚抑制呼吸比氟烷显著对颅内压和脑电图的影响所有吸入麻药都有颅内压升高的作用。但异氟醚较少引起，安氟醚较氟烷好。但安氟醚可引起痉挛性脑电图。

32【二】常见吸入麻醉药1、氧化亚氮（Nitrousoxide）即笑气（laughinggas）①特点：A.不燃烧、不爆炸B.不能单独用其麻醉（其作用弱，但镇疼作用强）C.用笑气时必须与O2同时用，且氧浓度应>30%以免缺氧D.毒性最小，对呼吸道无刺激，不增加分泌物，无喉反射，对肝肾无影响。②适应症：一般情况差，肝、肾功能不良；危重病人有气胸、气腹者禁用注意事项：使用>6小时，吸入浓度>50%需补VitB12

332.安氟醚：①特点：A.不燃烧、麻醉效能好B.有明显肌松作用C.可加强非去极化肌松剂的作用D.组织与气体分配系数低，很少在体内残留、代谢，对肝基本无损害②注意事项：为安全起见，肝、肾不好者尽量不用

343.异氟醚①特点：A.理化特性与安氟醚相近B.诱导时间短，苏醒较快C.对心肌抑制轻，不引起心律失常②适应：A.心功能不好B.颅内手术

35新型吸入麻醉药七氟醚地氟醚

36（二）、静脉麻醉：【一】异丙酚静脉麻醉异丙酚是一种新型、快速、短效静脉麻醉药，不溶于水，室温下呈油状，临床制剂为乳剂。特点：起效快，作用时间短，无兴奋，无蓄积作用，无毒性作用。应用：1.常用于全麻诱导1.5—2mg/kg，维持4—5分钟；2.静脉维持（配合肌松剂）-静脉滴注或靶控输注

37【二】氯胺酮麻醉：氯胺酮有选择抑制大脑联络经路和丘脑—新皮层系统，对中枢神经系统及脑干网状结结构抑制轻，故出现了意识和感觉的分离现象—分离麻醉。特点：下颌不松，交感神经兴奋，BP↑、HP↑、肺动脉压↑诱导迅速，作用时间短，分泌物↑，术后出现复视、幻觉有颅内后和眼压作用，另外易出现恶梦等不良反应。应用：适合于烧伤换药及短浅手术，特别是小儿麻醉。注意：1.心血管系统疾患者不用2.术前用安定和抗胆碱药

38【三】硫喷妥钠静脉麻醉硫喷妥钠及其麻醉的特点微量有硫臭的粉末，易溶于水，强碱性，不能与酸性物混合，常用浓度2.5%静注起效快（约1分），苏醒快（短效）对呼吸中枢有选择性抑制，快速静注可引起呼吸暂停它有抑制交感神经、兴奋副交感神经的作用。可引气管痉挛静注后很易通过血脑屏障、降低脑压，降低脑组织氧耗有良好抗惊厥作用肌注可用于基础麻醉。

39【四】γ—羟丁酸钠静脉麻醉（γ—OH）静脉辅助药有镇静催眠作用，引起类似自然睡眠。特点：易溶于水，碱性，升高血压，唾液分泌↑，镇痛作用弱，能促进钾离子进入细胞内，低钾，要补钾。应用：临床现已很少用，只用作复合麻醉，禁用高血压患者

40【五】依托咪酯静脉麻醉特点：1.对循环系统几乎无影响2.43%的病人用后发生肌震颤和局部注射处疼痛【六】咪唑安定静脉麻醉是一种新型的苯二氮卓类药，起效快，半衰期短，。具有抗焦虑，镇静，催眠及顺行性遗意作用，降低肌张力和抗惊厥作用。

41（三）、肌松药在全身麻醉中的应用肌松药的作用机理与分类机理：主要是在神经、肌肉接头处干扰神经冲动的传导，而达到肌松的目的。分类：三类：去极化、非去极化、双相肌松药（一）非去极化肌松药此药与终板上的乙酰胆碱受体结合从而使乙酰胆碱无法结合，使肌纤维不能产生去极化，不产生收缩。特点：1.阻滞部位在N-M接头处，占据后膜Ach受体2.神经兴奋时，前膜释放的Ach量不减少，但不发挥作用3.出现肌松前，没有肌纤维的成束收缩4.抗胆碱酯酶药可拮抗它，如新斯的明

42（二）去极化类肌松药（氯化琥珀胆碱）与乙酰胆碱相似，但常时间与受体结合，呈持续去极化。特点：1.突触后膜呈持续去极化状态2.松驰前常有10余秒的肌震颤为肌纤维不协调收缩的结果3.不能被胆碱酯酶抑制药拮抗（三）双相类肌松药先呈去极化阻滞，后移行为非去极化阻滞特点：早期当阻滞主要表现去极化时，抗胆碱酯酶药可以增强阻滞，或不起作用。

43二、麻醉机的基本结构与应用气源蒸发器呼吸回路呼吸机

44三气管插管气管插管是将特制的气管导管，经口或鼻腔插人病人的气管内

45（一）目的及优点保持呼吸道通畅，便于对呼吸道的控制、维护和管理；便于进行有效的人工或机械通气，实施呼吸治疗。便于吸入麻醉；

46（二）适应证1、全身麻醉2、呼吸困难的治疗3、心肺复苏

47插管用具的准备：1气管导管：种类、结构、型号ID、F；

482麻醉喉镜：结构及组成—镜柄、镜片（分大、中、小号，弯、直）及电池；用途：显露声门。（1）喉镜：注意镜片大小，电源接触及亮度。McCoy喉镜

493其他：1管芯；2衔接管；3牙垫；4吸痰管；5面罩；6插管钳；7喷雾器；8局麻凝胶；9纤支镜；10光棒；11可视喉镜；还有插管前后必须要用到的麻醉机或呼吸机或简易呼吸器等。

50经口明视气管插管法（1）、托起下颌，面罩吸氧“去氮”

51喉镜应由口腔的右边放入（在舌右缘和颊部之间），当喉镜移向口腔中部时，舌头便自动被推向左侧，不致阻碍插管的视线和操作。（2）置喉镜

52（3）首先看到悬雍垂，然后将镜片继续前进，直到看见会厌。

531、如系采用弯镜片则将镜片置于会厌舌根交界处（会厌谷），用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，声门才能得以显露。2、如用直镜片，可伸至会厌的声门侧后再将镜柄向前上方提起，即可显露。喉镜用力方向，向前上方，勿后撬，以免损伤上门齿（4）挑起会厌以显露声门

54（5）显露声门后，如果两条并列的浅色声带（声襞）已然分开且不活动，即可进行插管。显露声门及声带

55（6）以右手持管，用拇指、食指及中指如持笔式持住管的中、上段，由右侧方进入口腔。导管放入口腔

56插入气管内导管导管接近喉头将管端移至喉镜片处将导管尖插入声门插入深度：成年男性从导管尖端到门齿距离为23-24cm，成年女性则为21-22cm为度。导管进入过深，会进入一侧主支气管（通常为右侧），导管进入过浅，套囊位于咽部，容易脱管。儿童：深度（cm）=12+年龄（岁）/2

57妥善固定导管确认导管进入气管内

58四、全身麻醉的实施全身麻醉的诱导吸入诱导法开放点滴法（以往乙醚麻醉）面罩吸入诱导法静脉诱导法

59全身麻醉的维持吸入麻醉药维持静脉麻醉药维持复合全身麻醉全静脉麻醉(TIVA)静吸复合麻醉

60全身麻醉深度的判断根据呼吸、循环、眼征及其他如吞咽、出汗、分泌物、体动等综合判断浅麻醉期手术麻醉期深麻醉期避免术中知晓！

61五-全身麻醉的并发症和意义一、呼吸系统的并发症：（一）反流与误吸处理：吸引，气管插管，药物治疗预防：1.饱食者清醒插管、或局麻或硬外麻，但不用镇静剂2.麻醉前下胃管吸引呼吸道梗阻（二）呼吸道梗阻以声门为界分上、下呼吸道梗阻1.上呼吸道梗阻原因：A.舌后坠B.分泌物C.喉痉挛表现：吸气困难处理：托下颌，放口咽通气道，吸分泌物

622.下呼吸道梗阻原因：A.气管、支气管分泌物B.支气管痉挛处理：A.预防为主，术前给阿托品，吸引。B.支气管痉挛者给氨茶碱0.25g稀释静注，抗过敏（三）通气量不足表现：CO2潴留，低氧血症原因：1、颅脑手术损伤2、麻醉药物代谢减慢及残余作用3、疼痛（四）肺部开发症（常见）1.肺炎2.肺不张

63二、循环系统的并发症（一）低血压麻醉过深、麻前血容量不足、失血、反射性降压（二）心律失常麻醉深浅不当、刺激、失血、牵拉、CO2蓄积（三）心跳骤停与心室纤颤三、中枢神经系统并发症1.高热、抽搐、惊厥（多见小儿）2.苏醒延迟或不醒四、麻醉药的燃烧爆炸

64谢谢！