调赔机制的再思考和江泰模式重构课件

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调赔机制的再思考和江泰模式重构——江泰保险经纪股份有限公司海口分公司陈兴明二零一四年十二月

1目录--全新的运作模式--借力给力形成合力科学的服务体系现有模式的提升和整合江泰模式的现有优势核心工作内容调赔机制中的江泰角色定位12--“7师3总”--跨“3界”，破“五重天”--内核外壳3--保险—调解—综合责任评鉴—应急处置—经纪服务45—经纪人服务网络—第三方人民调解已有资源·机构及人员优势·已有品牌优势·网络系统信息平台·宣传平台—现存难点难题—模式的统一性和标准化—亟需解决的优先事项

2关于调赔机制：1、一个出发点：转移医疗风险&化解医患矛盾2、两大工作体系：第三方人民调解&医疗责任保险3、三重力量：公共服务（政府）、社会治理（社会组织）、市场机制（企业）4、四项结合：调赔、调援、调诉、调治（调调）5、五个第三方:、经纪人、医调委、赔处中心、应急中心、综合责任评鉴中心。6、六方满意：患方、医方、社会、政府、保险、第三方科学的服务体系

3调赔机制服务系统图

4全新的运作模式1科学的服务体系1、调赔机制与以往纠纷化解方式不同·医院私了（医患）利：直接了当。条件：有事好商量；小事好打发。弊：公说公有理，婆说婆有理；当事双方情绪对抗；3、国有资产流失患方狮子大开口·行政调整（医→行管←患）利：行管对医方有威慑力。弊：行管不专业；行管的公正性（公立医院与行管存在特殊关系）受患方的质疑与不认可·诉讼利：公平公正弊：耗时长，费用高

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6但实践证明，以上简单的组合力量难以真正转移风险，化解医患纠纷，为什么？医院保险患者以往保险大多不管纠纷，矛盾难解；现有的保险公司自己直接参与调解，公正性质疑；有时第三方调解参与，但调和赔两张皮，调赔不结合，保险利益难解决，原有医患双方引入保险后变为三方，但其中任两方直接串连，都会有损另一方权益，特别是涉及经济利益时，三方各有主张，保险的理赔机制理算方法不利于医方，也不能满足患方要求，相当于原有双方矛盾基础上又多了一层矛盾。

7医院保险人保险经纪医调委赔付中心患方

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95、社会监督：医改研究会法学会医事法学研究会医患关系研究会医学会人大代表政协委员全国劳模·研究中心·人才培养基地7、行业各类研究机构6、校企合作10借力给力，形成合力21、法律援助3、律师协会2、医疗专业法庭4、司法鉴定、调解专家

10综治办司法厅保监局卫计委公安局宣传部财政厅法院检查院民政厅

111、“7师3总”7师—保险设计师、采购师、营销师、索赔师、风险管理师、公共关系师、投资管理师3总—总设计师、总操盘手、总管家2、双跨“3界”跨保险、人民调解、医学；跨政府公共服务、人民群体或社团公益性活动、企业的市场运作机制破5重天：①调保、②调援、调诉③、调治⑤调管3、内核外壳“内核”：保险经纪人“外壳”：①风险顾问；②医调委调赔机制中的江泰角色2

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13核心工作内容334

14核心工作内容35

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161、海南省医调委——李克强总理批示，张茅书记实地调研，省委罗保铭书记，省长蒋定之批示。——中国十大媒体报道，中央电视台新闻播放——海南电视台、海口电视台案例宣传——获全国模范人民调解委员会——陈兴明被评为全国人民调解能手——医责险项目部获全国保险双十佳服务窗口2、宁夏医调——刘延东副总理批示——项俊波实地调研——吴跃霞获中国保险劳动模范——“______”医调委获全国模范人民调解委员会已有品牌优势

17广东—甘肃——《甘肃医调》刊物专家库：—法学______人—医学______人—保险______人—其他______人已有品牌优势网络系统信息平台—调解网络化管理—纠纷案件数据化—宣传平台—调解网站—研究中心—《简报》

18发展现有模式的提升与整合（思考方向）51、模式的统一性与标准化·机构设置·流程再造·服务的特色与亮点2、亟需解决的优先事项·综合责任联合评鉴中心（网络化，远程服务功能；）·宣传话语权（常态性长期化基础工作）·大信息（数据）平台建设

19谢谢！