损伤控制与复苏陈光安

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损伤控制与复苏青海省急救中心陈光安

1损伤控制（damagecontrol）源于美国海军，意指舰艇承受损害和维持完整性的能力。损伤控制外科（damagecontrolsurgery,DCS）Stont首先提出（1983）：1993年ROTONDO等将此损伤控制理论发展成为一项外科救治原则损伤控制性复苏损伤控制性复苏的理念是由“损伤控制性外科”理论发展而来。将损伤控制外科作为复苏的一个步骤概念

2这一理论给部分没有生存机会的严重创伤者带来了生存的希望。为临床医师提供了抢救严重伤、多发伤、新思维和新策略概念

3损伤控制外科（DCS）经典三部曲早期简化手术复苏确定性手术

4传统的创伤外科手术原则缺点：对于严重复杂的创伤，患者处于休克状态并且继续出血，如果进行复杂耗时的修补、重建手术，往往会加重患者的生理紊乱和病情。暴露→探查→止血→重建

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6代谢性酸中毒代谢性酸中毒乳酸堆积无氧代谢需氧代谢转换持续低灌流细胞能量代谢

7呼吸酶链葡萄糖酵解三羧酸循环36ATP低灌流细胞代谢图需氧代谢葡萄糖2ATP乏氧代谢丙酮酸乳酸NAD+NADHCO2H2ONAD+NADHNAD+烟酰胺腺嘌呤二核苷酸

8案例：Abramson等报告严重创伤伤员生存率与体内乳酸廓清有关，24小时内乳酸廓清伤员100%生存；48小时乳酸廓清伤员仅14%生存率.

9创伤后低体温低体温是指病人的中心温度低于35℃。低体温可发生于较严重的创伤之后，也可以发生于创伤面积较大、手术创伤大、时间长的病人以及某些麻醉后病人。一般分为轻、中、重三度。机体Tc<35℃且>34℃为轻度，Tc≤34℃而≥32℃为中度，Tc≤32℃则为重度。当Tc低于32℃时，机体将完全丧失体温调节能力，只能被动地接受热量或丢失热量。Jurkovick等发现Tc低于32℃的创伤病人生存率极低，认为创伤病人的临界生存温度是32℃。

10自身原因：麻醉（0.6-1.7℃）身体暴露消毒用冷、湿的挥发性消毒液进行消毒体腔开放丢失热量术中反复用未加温的生理盐水冲洗医源性原因：低体温原因失血产热功能损害体液复苏体腔暴露热量方式对流、传导、蒸发、辐射低体温

11案例1：Luna等分析94例严重成年创伤伤员，入院时低体温占66%。伤员低体温预后严重，案例2：Jurkovich等分析71例严重创伤伤员中心温度与死亡率关系证明，当中心温度从34℃降至32℃伤员死亡率从40%升至100%。

12低体温后果：心律失常心搏出量减少外周血管阻力增加血红蛋白氧离曲线左移、氧释放减少。

13凝血功能障碍低体温非机械性出血原因后果凝血功能障碍

14血小板凝血因子纤溶系统其他血小板量减少和功能损害：血小板黏附、聚集，血小板受体复合物形成受损凝血因子受损：部分凝血致活酶时间（PTT）延长、凝血酶原时间、（PT）增加、出血时间（BT）延长、凝血因子（Ⅴ、Ⅷ）减少、凝血酶受体复合物形成受损纤溶系统活化，纤维蛋白原裂解产物（FDP）增加钙离子释放、前列烷酸产物后果凝血功能障碍

15损伤控制手术适应症大多数严重多发伤按常规手术方式处理，并不需要采取DCO-复苏-计划再手术模式处理。只有少数伤员生理潜能临近或已达极限，虽然技术上能达到创伤一期修复和重建，但生理潜能临近耗竭，做大而复杂的外科手术则超过伤员的生理潜能极限，必须采取DCO处理模式。应急手术处理模式适应症不同于一般创伤手术适应症。

161环境因素2生理潜能参数3创伤类型实施DCO三要素

17环境因素战事不具备实力的基层医院院外现场

18生理潜能参数生理潜能耗竭是严重多发伤机体的主要表达，表现为：血流动力学不稳定低血压心动过速或心动过缓精神状态异常、烦躁、反应迟钝、昏迷者以上均可为DCO指征，但结果并非令人满意，目前国内外的选择标准主要考虑复苏和手术时间以危险因子两方面：

191.复苏和手术时间>90分钟。2.危险因素（1）、严重代谢性酸中毒（PH<7.30）（2）、低体温（T<35℃）（3）、凝血机制紊乱，非机械性出血（4）、输血量>10U但一般认为以生理潜能参数作为选择DCO适应症多为时已晚

20创伤类型DCO的决定应以创伤类型为主1.创伤机制高动能躯干钝性创伤；多发多发性躯干穿透伤。2.损伤复杂性大血管伴多脏器损伤；多体腔内致命性大出血3.复杂脏器损伤复杂胸部心脏血管伤；严重肝及肝周血管伤；复杂胰十二指肠伤；骨盆血肿破裂和开放性骨折。

21严重创伤病人的急救，应在事发现场开始，由院前急救人员实施，包括给严重伤员保温。伤员到达急救室后，更应给予积极的保温，对明显低体温的伤员，还应静脉输入温热的液体和血液。在此复苏初期即应决定实施DCO，较在术中才决定采用这一方案为好。

22早期简化手术控制出血控制污染简易关腹、关胸

23控制出血暂时性控制出血：1.填塞止血：1894年Kusnetzoff首先使用2.出血点压迫止血：避免盲目血管钳夹止血。3.血管腔外气囊压迫止血：为控制周围血管伤、肝脏贯通伤出血有效的止血方法，可采用Foley导管。暂时性血管阻断:1.暂时性腹主动脉控制2.选择性阻断损伤脏器血管止血：控制严重肝出血、脾出血、肾创伤出血。

24暂时性血管腔内转流方法：快速方便地插入一血管腔内转流导管暂时连接损伤血管近、远端，维持血管畅通和止血。用途：用于颈动脉、髂总动脉、股动脉、腘动脉损伤、肠系膜上动脉损伤。

25血管损伤修复止血法侧壁修补：适用于胸、腹及四肢大血管非横断及血管壁失活的侧壁血管伤。

26血管结扎大出血严重危及生命情况下，损伤血管结扎是唯一可选择的救命手术。1.动脉结扎：损伤动脉结扎带来缺血性损伤，四肢动脉干结扎带来筋膜间隙综合征、截肢；颈内动脉结扎可带来偏瘫危险。应予高度关注。特别提醒：每一位临床医师都应该了解动脉结扎的风险系数

27动脉伤结扎止血危险系数评估动脉危险系数（%）动脉危险系数（%）颈外动脉0肝总动脉0颈内动脉>95肝固有动脉<10锁骨下动脉0右肝动脉<10髂总动脉>50左肝动脉0髂内动脉0脾动脉0髂外动脉>95右肾动脉>90股浅动脉>95左肾动脉>90肠系膜上动脉>95肠系膜下动脉<5

282.静脉结扎：严重多发伤员生理潜能接近或出现耗竭状况下，耗费时间做一条肢体损伤静脉修复重建是不合理的。可用于：锁骨下静脉髂总静脉下腔静脉门静脉损伤为了控制大出血，结扎相应的静脉可拯救生命。

29缺点：结扎后肢体肿胀，下半身、第三间隙大量体液扣押。Moor报道门静脉结扎治疗门静脉损伤生存率10%，因此，动静脉结扎，尽可能慎重。同时强调要充分体液复苏。

30控制污染主要污染源是消化道的污染即胃、十二指肠、小肠、结肠等破裂时内容物溢入腹腔。处置方法：修补、造瘘，紧急时可钳夹。

31简易关胸、腹可应用硅胶补片、巴德补片暂时关闭胸、腹腔。

32ICU复苏严重创伤病人DCO完成后应立即送入急诊ICU处理。其主要任务为：恢复血容量，维持血流动力学稳定方法：1.迅速输入晶体液1-2L，血浆、全血、洗涤红细胞等。在临床上我们认为足量的血浆输入是优选。2.应用拟肾上腺能药物，增强心肌收缩力。如多巴胺等。

33恢复血容量，维持血流动力学稳定指标：红细胞压积大于0.35右心室舒张末容积指数维持在90-120ml心脏指数大于3.5L/min混合静脉血氧饱和度大于65%-70%动脉血氧饱和度大于94%；

34复温：保持室温（＞22℃）：复温输血、输液：复温输液装置机体复温：利用加热器，电热毯，呼吸道复温：暖湿气体呼吸支持

35纠正凝血机制紊乱方法：输新鲜冷冻血浆和血小板：国外报道采用打包式组方：洗涤红细胞：新鲜冷冻血浆：血小板比例为5：1：4（IU）纤维蛋白原冷沉淀目标：1.BT、PT、PPT检测恢复正常；2.血小板计数大于10000/mm3

36纠正代谢性酸中毒低灌流状态代谢性酸中毒治疗的基本原则是扩容，提高红细胞压积和血红蛋白浓度、提高动脉氧分压、提高碱储备。提高氧输送，减低氧耗是纠正酸中毒的重要手段。方法：快速输入晶体液，全血红细胞；使心脏指数大于3.5L/min，红细胞压积大于0.35；提高吸入氧浓度，采用呼气终末正压呼吸，减少肺内分流：使动脉血氧饱和度大于94%。补充碳酸氢钠：使动脉pH恢复正常

37ICU的复苏过程当中，我们还要特别重视抗生素的使用和器官功能的支持。

38复苏终止低体温，酸中毒，凝血功能障碍相互影响，其正向转归决定复苏时间，三者之间体温的尽早恢复显得更为重要。临床上复苏的终点常定为：1.乳酸水平<2.5mmol/L;2.碱剩余≥4mmol/L;3.中心体温>35℃；4.凝血酶原时间国际标准化比值<1.25。

39确定性手术手术时机：待伤员生理功能基本恢复正常后，即可按计划性确定性手术。手术最佳窗口时间：Johnson等认为，在第一次救命手术后24-48小时的“窗口期”是实施第二次计划性手术的最佳时机。理由：1.代谢紊乱得以纠正。2.SIRS、MODS尚未形成。

40理论传播：Damagecontrolsurgeryandangiographyincasesofacutemesentasticischemia.FreemAJEmergencythoracotomyforthoracictraumaintheaccidentandemergencydepartment:Indicationsandoutcome.AmerCollSurgEngl.Introduction,Background,AndFutureProjectionsofDamageControlSurgery.Surg.ClinNorthAmer.严重多发伤的新型急救模式探讨。曹荣格严重创伤救治的策略—损伤控制性手术王一镗损伤控制的应用情况

41损伤控制策略在ICU中的应用以及其价值研究吴金损伤控制外科技术在严重多发伤急救中的应用价值陈宁波外科新理念：损伤控制性手术李宁腹部损伤控制性手术黎介寿损伤控制外科技术在严重腹部创伤急救中的临床应用分析陈仿实施损伤控制性手术的理论基础。孙备

42临床实践“Damagecontrol”:anapproachforimprovedsurvalinexsanguinatingpenetratingabdominalinjury.RotondMF,SchwabCW,McGonigalMD.Thedamagecontrolsequenceandunderlyinglogic.RotondoMFMagorabdominalvasculartrauma:aunifiedapproach.Kashuk损伤控制复苏在严重多发伤合并创伤失血性休克救治中的应用。公保才旦

43AbdaminalwarwoundsexperiencesframRedCrossfiledhospitails.LeppaniemAKPredictingtheneedtopackearlyforsevereintranbdaminalhemorrhage.GarrisonJR.损伤控制性复苏在严重肝损伤治疗中的应用。曹广涛损伤控制性手术救治严重肝损伤。孙明伟损伤控制性手术治疗严重肝脏创伤。戴睿武损伤控制剖腹手术治疗严重胰腺损伤19例。戴睿武损伤控制外科理论在腹部外科择期手术中的应用。倪小东

44损伤控制中值得关注的两点再次手术时间窗的确定？24-48h再手术时间窗的理论是否成立，有待于进一步探讨：代谢紊乱是否能够纠正组织器官的水肿，消化道、血管的重建的风险：根据损伤控制的条件在24-48h内行血管和消化道重建，其风险并无明显降低！医疗纠纷的风险

45简单的纱布填塞止血可以作为一种急救治疗手段，但作为损伤控制病案来讲，严重程度能否纳入损伤控制的标准案例是值得商榷的，极有可能是一种伪案例。

46结语损伤控制与复苏的目的是：减轻额外打击创造后续治疗条件追求“治疗成功”而不是“手术成功”

47谢谢